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疾病百科 /Disease Encyclopedia
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腕管綜合征
相關(guān)疾?。?
發(fā)麻麻木手指力量減弱手疼
代名詞：
腕管綜合征

定義

腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome）是最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，也是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行手術(shù)治療的疾患。腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多，包括支具制動(dòng)和皮質(zhì)類固醇注射等。如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮手術(shù)治療。

原因

腕管綜合征發(fā)生的原因，是腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓。腕管，是一個(gè)由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道。前者構(gòu)成腕管的橈、尺及背側(cè)壁，后者構(gòu)成掌側(cè)壁。腕管頂部是橫跨于尺側(cè)的鉤骨、三角骨和橈側(cè)的舟骨、大多角骨之間的屈肌支持帶。正中神經(jīng)和屈肌腱由腕管內(nèi)通過(guò)（屈拇長(zhǎng)肌腱，4條屈指淺肌腱，4條屈指深肌腱）。 盡管腕管兩端是開(kāi)放的入口和出口，但其內(nèi)組織液壓力卻是穩(wěn)定的。腕管內(nèi)最狹窄處距離腕管邊緣約50px，這種解剖特點(diǎn)與腕管綜合癥患者切開(kāi)手術(shù)時(shí)正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相符。正中神經(jīng)走行在屈肌支持帶下方，緊貼屈肌支持帶。在屈肌支持帶遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)發(fā)出返支，支配拇短展肌，拇短屈肌淺頭，和拇對(duì)掌肌。其終支是指神經(jīng)，支配拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚  。
  無(wú)論是腕管內(nèi)的內(nèi)容物增加，還是腕管容積減小，都可導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高。最常見(jiàn)的導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高的原因，是特發(fā)性腕管內(nèi)腱周滑膜增生和纖維化，其發(fā)生的機(jī)理尚不明了。有時(shí)也可見(jiàn)到其他一些少見(jiàn)病因，如屈肌肌腹過(guò)低，類風(fēng)濕等滑膜炎癥，創(chuàng)傷或退行性變導(dǎo)致腕管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異?？▔荷窠?jīng)，腕管內(nèi)軟組織腫物如腱鞘囊腫等。
  有研究認(rèn)為過(guò)度使用手指，尤其是重復(fù)性的活動(dòng)，如長(zhǎng)時(shí)間用鼠標(biāo)或打字等，可造成腕管綜合征，但這種觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。腕管綜合征還容易出現(xiàn)于孕期和哺乳期婦女，機(jī)理不明，有觀點(diǎn)認(rèn)為與雌激素變化導(dǎo)致組織水腫有關(guān)，但許多患者在孕期結(jié)束后癥狀仍然未得到緩解。

癥狀

腕管綜合征在女性的發(fā)病率較男性更高，但原因尚不清楚。常見(jiàn)癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺(jué)異常和/或麻木。夜間手指麻木很多時(shí)候是腕管綜合征的首發(fā)癥狀，許多患者均有夜間手指麻醒的經(jīng)歷。很多患者手指麻木的不適可通過(guò)改變上肢的姿勢(shì)或甩手而得到一定程度的緩解?；颊咴诎滋鞆氖履承┗顒?dòng)也會(huì)引起手指麻木的加重，如做針線活，駕車，長(zhǎng)時(shí)間手持電話或長(zhǎng)時(shí)間手持書本閱讀。部分患者早期只感到中指或中環(huán)指指尖麻木不適，而到后期才感覺(jué)拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半均出現(xiàn)麻木不適。某些患者也會(huì)有前臂甚至整個(gè)上肢的麻木或感覺(jué)異常，甚至感覺(jué)這些癥狀為主要不適。隨著病情加重，患者可出現(xiàn)明確的手指感覺(jué)減退或散失，拇短展肌和拇對(duì)掌肌萎縮或力弱?；颊呖沙霈F(xiàn)大魚際最橈側(cè)肌肉萎縮，拇指不靈活，與其他手指對(duì)捏的力量下降甚至不能完成對(duì)捏動(dòng)作。

診斷

  腕管綜合征的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和特征性的物理檢查結(jié)果，確診需要電診斷檢查。 最重要的診斷依據(jù)是患者存在典型的臨床癥狀，即正中神經(jīng)分布區(qū)的麻木不適，夜間加重。除了主觀性的癥狀，客觀檢查也非常重要。明確出現(xiàn)手指感覺(jué)減退或散失以及大魚際肌肉萎縮是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，而在出現(xiàn)這些表現(xiàn)之前就應(yīng)該進(jìn)行治療干預(yù)。基于誘發(fā)診斷試驗(yàn)的客觀性檢查也有利于幫助診斷，包括Tinel征，Phalen試驗(yàn)和正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。
  沿正中神經(jīng)走行從前臂向遠(yuǎn)端叩擊，如果在腕管區(qū)域叩擊時(shí)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適感，為Tinel征陽(yáng)性。但由于該檢查的敏感度和特異度不高，不能單獨(dú)作為診斷的依據(jù)。
  Phalen試驗(yàn)是讓患者手腕保持于最大屈曲位，如果60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)手指的麻木不適感，則為陽(yáng)性。66%-88%的腕管綜合征患者可出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性，但10-20%的正常人也會(huì)出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性。
  Durkan醫(yī)生描述了專用于診斷腕管綜合征的正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。檢查者用拇指壓迫腕管部位，如果30秒內(nèi)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的麻木不適為陽(yáng)性。Durkan報(bào)道87%的腕管綜合征患者正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性，還有作者報(bào)道了更高的陽(yáng)性率。因此，該檢查是診斷腕管綜合征的一個(gè)重要物理檢查。
  神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖結(jié)果可以幫助確定診斷，排除其他神經(jīng)性疾患，還可反應(yīng)壓迫的嚴(yán)重程度，對(duì)于擬定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗杂兄匾獏⒖純r(jià)值。但由于電診斷檢查存在假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果，不能單一依靠電診斷檢查來(lái)確定診斷。
  當(dāng)懷疑腕管周圍骨性異常導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓時(shí)，腕管切線位X線片有助于確定是否存在腕管容積的改變。
  多數(shù)腕管綜合征患者具有典型的癥狀和體征，但仍有一些不典型的患者，需要與其他一些神經(jīng)系統(tǒng)疾患進(jìn)行鑒別。主要鑒別診斷包括：顱內(nèi)腫瘤，多發(fā)性硬化，神經(jīng)根性頸椎病，頸髓空洞癥，胸腔出口綜合征，外周神經(jīng)腫瘤，特發(fā)性臂叢神經(jīng)炎，臂叢下干或其他正中神經(jīng)病變。

治療

非手術(shù)治療

  腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多，包括支具制動(dòng)和皮質(zhì)類固醇注射等。
  醫(yī)生常常建議患者采用支具制動(dòng)來(lái)控制病情發(fā)展，緩解癥狀。 常用的是預(yù)制好的支具，佩戴后腕關(guān)節(jié)被控制在背伸30度位。但這樣的背伸角度會(huì)增加腕管內(nèi)壓力。有研究證實(shí)，腕管綜合癥患者腕管內(nèi)壓力增高，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)壓力進(jìn)一步增加?？刂瓢Y狀的最有效體位是中立位。將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，可以降低腕管內(nèi)壓力，但最利于手功能發(fā)揮的腕關(guān)節(jié)位置是背伸30度位。考慮到中立位不利于手工能發(fā)揮，因此，一般的建議是白天不固定，晚上用支具將腕關(guān)節(jié)固定在中立位。
  口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物也是常用方法，文獻(xiàn)報(bào)告成功率不一。 Celiker等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比了皮質(zhì)類固醇注射與非類固醇類消炎藥聯(lián)合支具制動(dòng)的療效。結(jié)果顯示兩組患者癥狀都明顯改善。但因僅隨訪8周，結(jié)論沒(méi)有足夠說(shuō)服力。 Edgell等和 Green 都認(rèn)為如果局部注射可以暫時(shí)緩解癥狀，則手術(shù)成功率很高。也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)激素注射存在并發(fā)癥，如損傷正中神經(jīng)等。 通過(guò)嚙齒類動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn)，即使將地塞米松直接注射到神經(jīng)內(nèi)部，也不會(huì)損傷神經(jīng)。所有其它類固醇藥物注射到大鼠坐骨神經(jīng)內(nèi)時(shí)，都會(huì)損傷神經(jīng)。因此，盡管可以暫時(shí)緩解癥狀，但皮質(zhì)類固醇注射不建議常規(guī)應(yīng)用。

手術(shù)治療

  如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮手術(shù)治療。1924年， Herbert Galloway做了第一例腕管松解手術(shù)。之后，出現(xiàn)了多種手術(shù)方法，包括各種切開(kāi)手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。 盡管手術(shù)目的是松解正中神經(jīng)，但也可能因醫(yī)源性原因造成一束甚至幾束正中神經(jīng)損傷。因此，無(wú)論偏愛(ài)何種手術(shù)方式，都應(yīng)當(dāng)以可以充分顯露正中神經(jīng)為前提，以免傷及神經(jīng)。對(duì)于腕部結(jié)構(gòu)有損傷、有占位性病變、有滑膜病變、需二次松解減壓者，最好還是做切開(kāi)松解減壓，而且還是長(zhǎng)切口，以便能實(shí)施附加手術(shù)。使用短切口出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，如操作困難、難于直視等，也應(yīng)該延長(zhǎng)切口，變短切口為長(zhǎng)切口，以免發(fā)生意外。
  內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種“微創(chuàng)”手術(shù)治療方法，切口小，創(chuàng)傷小，可以避免術(shù)后切口不適等問(wèn)題。 目前，使用各種內(nèi)窺鏡技術(shù)的文獻(xiàn)很多，不過(guò)，也存在一定問(wèn)題，例如，醫(yī)源性神經(jīng)損傷，視野欠佳，不能辨別解剖變異，松解不充分以及費(fèi)用較高等。如果視野不充分，應(yīng)改為切開(kāi)手術(shù)。也有一些醫(yī)生則認(rèn)為小切口切開(kāi)減壓手術(shù)也是“微創(chuàng)技術(shù)”，也可以減少術(shù)后并發(fā)癥率。
  內(nèi)窺鏡“微創(chuàng)”腕管松解手術(shù)分為雙入路（Chow法）和單入路（Agee法）兩大類。雙入路為在腕管近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各切開(kāi)一個(gè)約25px的小切口，在內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下，用小鉤刀切開(kāi)屈肌支持帶。 單入路則只從腕管近側(cè)切開(kāi)一個(gè)小切口，在內(nèi)窺鏡的指導(dǎo)下，用特殊切刀切開(kāi)松解屈肌支持帶。
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