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膈疝分為創(chuàng)傷性膈疝與非創(chuàng)傷性膈疝，后者又可分為先天性與后天性兩類。非創(chuàng)傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常見者達 90 %以上形成食管裂孔疝的病因尚有爭議，少數(shù)發(fā)病于幼年的患者有先天性發(fā)育障礙的因素，但近年來多認為后天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)。

癥狀

食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關(guān)?；瑒有土芽尊藁颊叱３]有癥狀若有癥狀往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的機械性影響；食管旁裂孔疝的臨床表現(xiàn)主要由于機械性影響，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在兩個方面都可以發(fā)生癥狀。食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來有以下3方面的表現(xiàn)：

1.胃食管反流癥狀

表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物等均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。

2.并發(fā)癥相關(guān)癥狀

(1)出血：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。

(2)反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。

(3)疝囊嵌頓：一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。

3.疝囊壓迫癥狀

當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。

診斷

食管裂孔疝主要是其并發(fā)癥引起的臨床癥狀需與其他疾病進行鑒別。

(1)急性心急梗死和心絞痛：食管裂孔疝的發(fā)病年齡也是冠心病的好發(fā)年齡，伴有反流性食管炎患者的胸痛可與心絞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可緩解癥狀。但一般反流性食管炎患者的胸痛部位較低，同時可有燒灼感，常于飽餐后和平臥時發(fā)生。心絞痛常位于中部胸骨后，常在體力活動后發(fā)生，很少燒灼感。有時上述兩種情況可同時存在，因從疝囊發(fā)出的迷走神經(jīng)沖動可反射性地減少冠脈循環(huán)血流，誘發(fā)心絞痛，所以在作臨床分析時應(yīng)考慮上述可能性。連續(xù)動態(tài)心電圖觀察及心肌酶檢測有助于鑒別診斷。

(2)下食管和賁門癌：易發(fā)生于老年人。癌組織浸潤食管下端可引起胃食管反流和吞咽困難，應(yīng)警惕此病。

(3)慢性胃炎：可有上腹不適、反酸、燒心等癥狀，內(nèi)鏡及上消化道鋇餐檢查有助于鑒別。

(4)消化性潰瘍：抑酸治療效果明顯，與有癥狀的食管裂孔疝治療后反應(yīng)相似，上腹不適、反酸、燒心等癥狀通常于空腹時發(fā)生，與體位變化無關(guān)。內(nèi)鏡檢查可明確診斷。

(5)呼吸系統(tǒng)疾病：食管裂孔疝患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、憋氣等呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，X線CT檢查有助于鑒別診斷。

(6)膽道疾?。撼细共贿m外，一般可有炎癥性疾病的表現(xiàn)，如發(fā)熱、血白細胞增高、膽管結(jié)石伴膽管炎的患者多有黃疸，體檢右上腹可有局限性壓痛，血生化檢查、B 超及CT 掃描有助于鑒別診斷。

(7)胃穿孔：上腹呈持續(xù)性刀割樣疼痛，腹肌緊張，伴有或不伴有噯氣、反酸、惡心、嘔吐，但腹透無膈下液離氣體，鋇透可見膈上疝囊。

(8)滲出性胸膜炎：左下胸和左上腹明顯疼痛，左側(cè)胸呼吸音減弱，叩診濁音，X檢查示：左側(cè)胸腔積液，但胸部仔細聽診可聞及腸鳴，鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)有充鋇的腸攀影。

(9)左側(cè)氣胸：心臟右移、心音遠弱，左上胸叩診呈鼓音，下胸叩診呈濁音，語顫減弱，呼吸音減弱，胸透為左胸腔有氣液征，根據(jù)胸腔內(nèi)有氣液征象，可與氣胸進行鑒別。叩診呈鼓音、語顫減弱、呼吸音減弱的區(qū)域多為胃疝入胸腔呈倒置的葫蘆狀，胃內(nèi)充滿氣體致胃體極度擴大所致。

(10)腸梗阻：有腹痛腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴消失，或有氣過水聲，多由于橫結(jié)腸疝入胸腔引起梗阻所致，鋇透胸腔有充鋇腸管。

(11)伴發(fā)疾?。?Saint三聯(lián)征：指同時存在膈疝、膽石癥和結(jié)腸憩室。有人稱此三聯(lián)征與老年、飲食過細所致便秘、腹壓增高有關(guān)。Casten 三聯(lián)征：指同時存在滑動型裂孔疝、膽囊疾患和十二指腸潰瘍或食管潰瘍。上述兩種三聯(lián)征的因果關(guān)系尚不明了，在鑒別診斷時應(yīng)予以考慮。

治療

無癥狀或癥狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療。由于食管裂孔疝的癥狀主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此內(nèi)科治療基本上與反流性食管炎相似。內(nèi)科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。

大部分患者內(nèi)科保守治療即可并不需要手術(shù)治療，當內(nèi)科治療無效時，可以考慮手術(shù)治療。外科治療主要的目的是修復(fù)擴大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術(shù)。手術(shù)治療可選擇開胸手術(shù)、開腹手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。

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