治療原則
1、 綜合治療：藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。左旋多巴制劑仍是最有效的藥物。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補(bǔ)充?？祻?fù)治療、心理治療及良好的護(hù)理也能在一定程度上改善癥狀。目前應(yīng)用的治療手段主要是改善癥狀，但尚不能阻止病情的進(jìn)展。
2、
用藥原則：用藥宜從小劑量開始逐漸加量。以較小劑量達(dá)到較滿意療效，不求全效。用藥在遵循一般原則的同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。根據(jù)患者的病情、年齡、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)條件等因素采用最佳的治療方案。藥物治療時(shí)不僅要控制癥狀，也應(yīng)盡量避免藥物副作用的發(fā)生，并從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度出發(fā)盡量使患者的臨床癥狀能得到較長(zhǎng)期的控制。
藥物治療
1、保護(hù)性治療：原則上，帕金森病一旦確診就應(yīng)及早予以保護(hù)性治療。目前臨床上作為保護(hù)性治療的藥物主要是單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑。近年來研究表明，MAO-B抑制劑有可能延緩疾病的進(jìn)展，但目前尚無(wú)定論。
2、 癥狀性治療
早期治療(Hoehn-Yahr l~II級(jí))
(1) 何時(shí)開始用藥：疾病早期病情較輕，對(duì)日常生活或工作尚無(wú)明顯影響時(shí)可暫緩用藥。若疾病影響患者的日常生活或工作能力，或患者要求盡早控制癥狀時(shí)即應(yīng)開始癥狀性治療。
(2) 首選藥物原則：
<65歲的患者且不伴智能減退可選擇：①非麥角類多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑；②MAO-B抑制劑；③金剛烷胺，若 震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥；④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑；⑤復(fù)方左旋多巴；④和⑤一般在①、②、③方案治療效果不佳時(shí)加用。但若因工作需要力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退則可首選④或⑤方案，或可小劑量應(yīng)用①、②或③方案，同時(shí)小劑量合用⑤方案?！?5歲的患者或伴智能減退：首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用DR激動(dòng)劑、MAO-B或COMT抑制劑。苯海索因有較多副作用盡可能不用，尤其老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫且對(duì)其它藥物療效不佳時(shí)。
中期治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))
早期首選DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物治療的患者，發(fā)展至中期階段，原有的藥物不能很好的控制癥狀時(shí)應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療；早期即選用低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，至中期階段癥狀控制不理想時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DR激動(dòng)劑、MAO—B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑。
晚期治療(Hoehn-Yahr IV-V級(jí))
晚期患者由于疾病本身的進(jìn)展及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)治療相對(duì)復(fù)雜，處理也較困難。因此，在治療之初即應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況制定合理的治療方案，以期盡量延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長(zhǎng)患者有效治療的時(shí)間窗。
常用治療藥物
1、抗膽堿能藥物：主要是通過抑制腦內(nèi)乙酰膽堿的活性，相應(yīng)提高多巴胺效應(yīng)。臨床常用的是鹽酸苯海索。此外有開馬君、苯甲托品、東莨菪堿等。主要適用于震顫明顯且年齡較輕的患者。老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
2、金剛烷胺：可促進(jìn)多巴胺在神經(jīng)末梢的合成和釋放，阻止其重吸收。對(duì)少動(dòng)、僵直、震顫均有輕度改善作用，對(duì)異動(dòng)癥可能有效。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用。
3、單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑：通過不可逆地抑制腦內(nèi)MAO-B，阻斷多巴胺的降解，相對(duì)增加多巴胺含量而達(dá)到治療的目的。MAO-B抑制劑可單藥治療新發(fā)、年輕的帕金森病患者，也可輔助復(fù)方左旋多巴治療中晚期患者。它可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，因此原則上推薦早期使用。MAO-B抑制劑包括司來吉蘭和雷沙吉蘭。晚上使用易引起失眠，故建議早、中服用。胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用。
4、
DR激動(dòng)劑：可直接刺激多巴胺受體而發(fā)揮作用。目前臨床常用的是非麥角類DR激動(dòng)劑。適用于早期帕金森病患者，也可與復(fù)方左旋多巴聯(lián)用治療中晚期患者。年輕患者病程初期首選MAO-B抑制劑或DR激動(dòng)劑。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。使用激動(dòng)劑癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥的發(fā)生率低，但體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。常見的副作用包括胃腸道癥狀，嗜睡，幻覺等。非麥角類DR激動(dòng)劑有普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀和阿樸嗎啡。
5、復(fù)方左旋多巴(包括左旋多巴/芐絲肼和左旋多巴/卡比多巴)：左旋多巴是多巴胺的前體。外周補(bǔ)充的左旋多巴可通過血腦屏障，在腦內(nèi)經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚瑥亩l(fā)揮替代治療的作用。芐絲肼和卡比多巴是外周脫羧酶抑制劑，可減少左旋多巴在外周的脫羧，增加左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)的含量以及減少其外周的副作用。
應(yīng)從小劑量開始，逐漸緩慢增加劑量直至獲較滿意療效，不求全效。劑量增加不宜過快，用量不宜過大。餐前l(fā)
h或餐后1個(gè)半小時(shí)服藥。老年患者可盡早使用，年齡小于65歲，尤其是青年帕金森病患者應(yīng)首選單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑，當(dāng)上述藥物不能很好控制癥狀時(shí)再考慮加用復(fù)方左旋多巴?；顒?dòng)性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用。
6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：通過抑制COMT酶減少左旋多巴在外周的代謝，從而增加腦內(nèi)左旋多巴的含量。COMT抑制劑包括恩他卡朋和托卡朋。帕金森病患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)時(shí)可加用COMT抑制劑以減少“關(guān)期”。恩他卡朋需與左旋多巴同時(shí)服用才能發(fā)揮作用。托卡朋第一劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后間隔6h服用，可以單用。COMT抑制劑的副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋有可能導(dǎo)致肝功能損害，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，尤其在用藥頭3個(gè)月。
并發(fā)癥的防治
1、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的診斷與治療：中晚期帕金森病患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，包括癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥。癥狀波動(dòng)（motor
fluctuation）包括療效減退（wearing-off）和“開-關(guān)”現(xiàn)象（on-off
phenomenon）。療效減退指每次用藥的有效作用時(shí)間縮短。患者此時(shí)的典型主訴為“藥物不像以前那樣管事了，以前服一次藥能維持4小時(shí)，現(xiàn)在2個(gè)小時(shí)藥就過勁了。”
此時(shí)可通過增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，或加用其他輔助藥物?！伴_-關(guān)”現(xiàn)象表現(xiàn)為突然不能活動(dòng)和突然行動(dòng)自如，兩者在幾分鐘至幾十分鐘內(nèi)交替出現(xiàn)。多見于病情嚴(yán)重者，機(jī)制不明。患者此時(shí)的典型主訴為“以前每次服藥后大致什么時(shí)候藥效消失自己能估計(jì)出來，現(xiàn)在不行了，藥效說沒就沒了，很突然。即使自認(rèn)為藥效應(yīng)該還在的時(shí)候也會(huì)突然失效”。一旦出現(xiàn)“開-關(guān)”現(xiàn)象，處理較困難。可采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動(dòng)劑。
異動(dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)障礙（dyskinesia）,表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干的不自主舞蹈樣或肌張力障礙樣動(dòng)作。在左旋多巴血藥濃度達(dá)高峰時(shí)出現(xiàn)者稱為劑峰異動(dòng)癥（peak-dose
dyskinesia），此時(shí)患者的典型主訴為：“每次藥勁一上來，身體就不那樣硬了，動(dòng)作也快了，抖也輕了，但身體會(huì)不自主的晃動(dòng)，控制不住?！痹趧┓搴蛣┠┚霈F(xiàn)者稱為雙相異動(dòng)癥(biphasic
dyskinesia)。此時(shí)患者的典型主訴為：“每次在藥起效和快要失效時(shí)都會(huì)出現(xiàn)身體的不自主晃動(dòng)?！弊慊蛐⊥韧葱约’d攣稱為肌張力障礙(dystonia)，多發(fā)生在清晨服藥之前，也是異動(dòng)癥的一種表現(xiàn)形式。此時(shí)患者的典型主訴為：“經(jīng)常早上一起來就感覺腳摳著地，放松不下來，有時(shí)還感覺疼。”劑峰異動(dòng)癥可通過減少每次左旋多巴劑量，或加用DR激動(dòng)劑或金剛烷胺治療。雙相異動(dòng)癥控制較困難，可加用長(zhǎng)半衰期DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑，或微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動(dòng)劑。肌張力障礙可根據(jù)其發(fā)生在劑末或劑峰而對(duì)相應(yīng)的左旋多巴制劑劑量進(jìn)行相應(yīng)的增減。
2、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的預(yù)防：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴制劑有關(guān)，還與用藥的總量、發(fā)病年齡、病程密切相關(guān)。用藥總量越大、用藥時(shí)間越長(zhǎng)、發(fā)病年齡越輕、病程越長(zhǎng)越易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。發(fā)病年齡和病程均是不可控的因素，因此通過優(yōu)化左旋多巴的治療方案可盡量延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。新發(fā)的患者首選MAO-B抑制劑或DR激動(dòng)劑以推遲左旋多巴的應(yīng)用；左旋多巴宜從小劑量開始，逐漸緩慢加量；癥狀的控制能滿足日常生活需要即可，不求全效；這些均能在一定程度上延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，治療一定要個(gè)體化，不能單純?yōu)榱搜泳忂\(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)而刻意減少或不用左旋多巴制劑。
非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療
1、
精神障礙的治療：帕金森病患者在疾病晚期可出現(xiàn)精神癥狀，如幻覺、欣快、錯(cuò)覺等。而抗PD的藥物也可引起精神癥狀，最常見的是鹽酸苯海索和金剛烷胺。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)首先考慮依次逐漸減少或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、司來吉蘭、DR激動(dòng)劑、復(fù)方左旋多巴。對(duì)經(jīng)藥物調(diào)整無(wú)效或因癥狀重?zé)o法減?？筆D藥物者，可加用抗精神病藥物，如氯氮平、喹硫平等。出現(xiàn)認(rèn)知障礙的PD患者可加用膽堿酯酶抑制劑，如石杉?jí)A甲，多奈哌齊，卡巴拉汀。
2、
自主神經(jīng)功能障礙的治療：便秘的患者可增加飲水量、多進(jìn)食富含纖維的食物。同時(shí)也可減少抗膽堿能藥物的劑量或服用通便藥物。泌尿障礙的患者可減少晚餐后的攝水量，也可試用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥。體位性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝入量，可穿彈力襪，也可加用α-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君。
3、 睡眠障礙：帕金森病患者可出現(xiàn)入睡困難、多夢(mèng)、易醒、早醒等睡眠障礙。若PD的睡眠障礙是由于夜間病情加重所致，可在晚上睡前加服左旋多巴控釋劑。若患者夜間存在不安腿綜合征影響睡眠可在睡前加用DR激動(dòng)劑。若經(jīng)調(diào)整抗PD藥物后仍無(wú)法改善睡眠時(shí)可選用鎮(zhèn)靜安眠藥。
手術(shù)治療
手術(shù)方法主要有兩種，神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（DBS）。神經(jīng)核毀損術(shù)常用的靶點(diǎn)是丘腦腹中間核（Vim）和蒼白球腹后部（PVP）。以震顫為主的患者多選取丘腦腹中間核，以僵直為主的多選取蒼白球腹后部作為靶點(diǎn)。神經(jīng)核毀損術(shù)費(fèi)用低，且也有一定療效，因此在一些地方仍有應(yīng)用。腦深部電刺激術(shù)因其微創(chuàng)、安全、有效，已作為手術(shù)治療的首選。帕金森病患者出現(xiàn)明顯療效減退或異動(dòng)癥，經(jīng)藥物調(diào)整不能很好的改善癥狀者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)對(duì)肢體震顫和肌強(qiáng)直的效果較好，而對(duì)中軸癥狀如姿勢(shì)步態(tài)異常、吞咽困難等功能無(wú)明顯改善。手術(shù)與藥物治療一樣，僅能改善癥狀，而不能根治疾病，也不能阻止疾病的進(jìn)展。術(shù)后仍需服用藥物，但可減少劑量。繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征患者手術(shù)治療無(wú)效。早期帕金森病患者，藥物治療效果好的患者不適宜過早手術(shù)。
