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疾病百科 /Disease Encyclopedia
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糖尿病酮癥酸中毒
相關(guān)疾?。?
意識(shí)低下口腔呼吸口腔干燥
代名詞：
糖尿病酮癥酸中毒

定義

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。

原因

病因

誘發(fā)DKA的主要原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。未經(jīng)治療、病情進(jìn)展急劇的1型糖尿病患者，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發(fā)癥就診。
1.急性感染
是DKA的重要誘因，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染常見(jiàn)，且以冬春季發(fā)病率較高。急性感染又可是DKA的合并癥，與DKA互為因果，形成惡性循環(huán)，更增加診治的復(fù)雜性。
2.治療不當(dāng)
如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。尤其是1型糖尿病患者停用或減少胰島素治療劑量，?？梢餌KA。2型糖尿病患者長(zhǎng)期大量服用苯乙雙胍，尤其肝、腎功能不佳時(shí)易誘發(fā)DKA；也有報(bào)道大劑量噻嗪類(lèi)利尿劑誘發(fā)者。近年來(lái)，有些患者輕信并無(wú)確切療效的治療手段或“藥物”，放棄了科學(xué)的公認(rèn)的正規(guī)治療方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰島素，更易誘發(fā)DKA。
3.飲食失控和（或）胃腸道疾病
如飲食過(guò)量、過(guò)甜（含糖過(guò)多）或不足，酗酒，或嘔吐、腹瀉等，均可加重代謝紊亂而誘發(fā)DKA。
4.其他應(yīng)激
諸如嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。由于應(yīng)激造成的升糖激素水平的升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加，加之飲食失調(diào)，均易誘發(fā)酮癥酸中毒。

癥狀

酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實(shí)際上是指單純酮癥，并無(wú)酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。臨床上，較重的DKA可有以下臨床表現(xiàn)：
1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀
DKA代償期，患者表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕；隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。少數(shù)患者尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱而易誤診為急腹癥。原因未明，有可能與脫水、低血鉀所致胃腸道擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻等有關(guān)。應(yīng)注意或由少見(jiàn)的誘發(fā)DKA的急性原發(fā)性腹內(nèi)疾病引起。如非后者，糾正代謝紊亂腹痛即可緩解。
2.酸中毒大呼吸和酮臭味
又稱(chēng)Kussmaul呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，當(dāng)血pH<7.2時(shí)可能出現(xiàn)，以利排酸；當(dāng)血pH<7.0時(shí)則可發(fā)生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有類(lèi)似爛蘋(píng)果味的酮臭味。
3.脫水和（或）休克
中、重度DKA患者常有脫水癥狀和體征。高血糖導(dǎo)致大量滲透性利尿，酸中毒時(shí)大量排出細(xì)胞外液中的Na，使脫水呈進(jìn)水性加重。當(dāng)脫水量達(dá)體重的5%時(shí)，患者可有脫水征，如皮膚干燥，缺少?gòu)椥?，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅。如脫水量超過(guò)體重的15%時(shí)，則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命。
4.意識(shí)障礙
意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大。早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進(jìn)入昏迷。意識(shí)障礙的原因尚未闡明。嚴(yán)重脫水、血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水及缺氧等對(duì)腦組織功能均產(chǎn)生不良影響；有認(rèn)為血中酮體尤其是乙酰乙酸濃度過(guò)高，可能與昏迷的產(chǎn)生關(guān)系密切，而β-羥丁酸堆積過(guò)多為導(dǎo)致酸中毒的重要因素，丙酮?jiǎng)t大部分從呼吸排出且其毒性較小。
5.誘發(fā)疾病的表現(xiàn)
各種誘發(fā)病均有其自身的特殊表現(xiàn)，應(yīng)予注意識(shí)別，避免與DKA相互混淆或相互掩蓋而延誤診治。

診斷

血糖、尿糖過(guò)高。血糖多為16.7～33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55mmol/L以上。血酮體>4mmol/L。尿酮體陽(yáng)性。丙酮無(wú)腎閾，若酮體產(chǎn)生過(guò)多而腎功能無(wú)障礙時(shí)，尿酮雖然陽(yáng)性，但血酮并不高，臨床上無(wú)酮血癥。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)腎功能多數(shù)都降低。血漿CO2結(jié)合力降低30%容積，或90%以下，血漿pH值16。

治療

糖尿病酮癥酸中毒的治療原則包括去除誘發(fā)因素（如感染等），補(bǔ)充生理鹽水，小劑量靜脈滴注胰島素，補(bǔ)鉀等。酸中毒嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，如果患者已非?？赡馨l(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，但一時(shí)來(lái)不及就診，則應(yīng)立即采用一些簡(jiǎn)易的方法處理，如給患者多飲水，包括飲淡鹽水（1000毫升水加9克食鹽），每2～3小時(shí)深部肌內(nèi)注射短效胰島素10～20單位等，并設(shè)法及時(shí)送至醫(yī)院處理。糖尿病酮癥酸中毒有反復(fù)發(fā)作的傾向，故在酮癥或酮癥酸中毒糾正以后，患者應(yīng)對(duì)其誘因保持警惕，堅(jiān)持正確的治療方式，發(fā)生感染時(shí)及早有效治療，并及時(shí)調(diào)整胰島素等降糖藥物的劑量，以防糖尿病酮癥酸中毒的再次發(fā)生。
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