腦梗死屬于急癥，也是一個(gè)高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭(zhēng)取超早期治療，在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時(shí)內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；確定個(gè)體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險(xiǎn)因素、病情程度等采用對(duì)應(yīng)針對(duì)性治療，結(jié)合神經(jīng)外科、康復(fù)科及護(hù)理部分等多個(gè)科室的努力實(shí)現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。具體治療措施如下：
一般治療：主要包括維持生命體征和預(yù)防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險(xiǎn)因素，啟動(dòng)規(guī)范化二級(jí)預(yù)防措施為重要內(nèi)容。
戒煙限酒，調(diào)整不良生活飲食方式
對(duì)所有有此危險(xiǎn)因素的腦梗死患者及家屬均應(yīng)向其普及健康生活飲食方式對(duì)改善疾病預(yù)后和預(yù)防再發(fā)的重要性。
規(guī)范化二級(jí)預(yù)防藥物治療
主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。
1）控制血壓，在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90
mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mm
Hg。糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在急性期血壓控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：
（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。
（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200
mmhg或舒張壓≥110
mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。
（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。
（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓的措施。
2）控制血糖，空腹血糖應(yīng)<7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6. 5%，必要時(shí)可通過(guò)控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。
在急性期血糖控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下兩點(diǎn)：
（l）血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。
（2）血糖低于2.8 mmol/L時(shí)可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。
3）調(diào)脂治療 對(duì)腦梗死患者的血脂調(diào)節(jié)藥物治療的幾個(gè)推薦意見(jiàn)如下：
（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%。
（2）伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07
mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。
（3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。
（4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。
（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。
特殊治療
主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護(hù)劑、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。
1）溶栓治療，靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥基本一致。本文以靜脈溶栓為例詳細(xì)介紹其相關(guān)注意問(wèn)題。
（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA
0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1
min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
（3）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。
（4）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。
（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始。
（6）臨床醫(yī)生應(yīng)該在實(shí)施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承擔(dān)的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
①溶栓適應(yīng)證：
· A．年齡18-80歲；
· B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；
· C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)th，且比較嚴(yán)重；
· D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；
· E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)。
②溶栓禁忌證：
· A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。
· B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。
· C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。
· D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。
· E．已口服抗凝藥，且INR>15； 48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。
· F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。
· G．血壓：收縮壓> 180 mmhg，或舒張壓>100 mmhg。
· H．妊娠。
· I．患者或家屬不合作。
· J．其它不適合溶栓治療的條件。
2）抗血小板聚集治療，急性期（一般指腦梗死發(fā)病6小時(shí)后至2周內(nèi)，進(jìn)展性卒中稍長(zhǎng)）的抗血小板聚集推薦意見(jiàn)如下：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300
mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量50-150
mg/d；（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用；（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。此外，在抗血小板聚集二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用中需要注意以下幾點(diǎn)：
（1）對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)；2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75
mg/d）、阿司匹林（50~325
mg/d）都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著；（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。
3）抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。其應(yīng)用指征及注意事項(xiàng)如下：
（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。
（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者（如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等）的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。
（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。
（4）無(wú)抗凝禁忌證的動(dòng)脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50~70
s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR
2.0~3.0），通常使用3~6個(gè)月；隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長(zhǎng)期治療。
4）神經(jīng)保護(hù)劑，如自由基清除劑、電壓門(mén)控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑等，對(duì)急性期腦梗死患者可試用此類藥物治療。
5）其它特殊治療，如血管內(nèi)干預(yù)治療和外科手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可對(duì)合適的腦梗死患者進(jìn)行急性期血管內(nèi)干預(yù)和外科手術(shù)治療，如對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的腦梗死病例可采用動(dòng)脈溶栓及急性期支架或機(jī)械取栓治療；對(duì)大面積腦梗死病例必要時(shí)可采用去
