冠心病的防治方法，可概括為內科和外科兩大類。內科治療已有多年歷史，治療措施有調整飲食和生活習慣，注意精神衛(wèi)生，應用藥物降低血脂含量，抑制血小板聚集，控制心絞痛等。冠心病的外科治療，在概念和方法上經(jīng)過不斷演變至今也已有70多年的歷史。1916年Jonnesco切除頸、胸交感神經(jīng)治療心絞痛。1926年Boas施行甲狀腺全部切除術企圖通過降低新陳代謝減輕缺血心肌的負荷。1935年Beck和Tichy施行胸大肌與心肌固定縫合術，希望形成的粘連能給心肌供血。此后，心包膜、大網(wǎng)膜、肺、空腸、胃、脾等組織和器官均用于與心肌作固定縫合術。有的外科醫(yī)師還應用心包腔內敷撒滑石粉、石棉粉等促進心包粘連的形成。Zola，
cesa-Bianchi于1939年結扎雙側胸廓內動脈，認為結扎處近端的心包膈動脈能運送給心肌更多的血流。1946年Vineberg于心肌內植入胸廓內動脈。1955年Beck又倡用冠靜脈竇部分結扎術和體循環(huán)動脈分支冠靜脈分流加冠竇部分結扎術，從逆向灌注冠循環(huán)。上述多種外科治療方法，效果均欠滿意，先后被棄用。1955年起開始研究直接對冠狀動脈施行手術以改善心肌血供。1958年Longmire等對病變段冠狀動脈施行內膜剝除術，解除管腔狹窄。1961年Senning在體外循環(huán)下用移植片縫補，擴大冠狀動脈狹窄段。1967年Gatrett用大隱靜脈施行左前降支分流移植術，隨訪7年仍保持通暢。選擇性冠狀動脈造影術在臨床上推廣應用后，迅速促進冠心病外科治療的發(fā)展。1967年Favaloro和Effler推廣應用大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路移植術，并于1969年介紹操作技術，到1971年已施行手術741次。1968年Green報道胸廓內動脈-冠狀動脈前降支吻合術。1971年Flemma等又報道順序移植術的操作方法，即用一根大隱靜脈與冠狀動脈多個分支作多處吻合口。從此，冠心病的外科治療就進入一個新的階段。目前，世界各國因冠心病施行血管移植分流術已達40萬名以上，是冠心病外科治療的主要方法。1979年grüntzig等報道，經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內成形術，這種手術操作比較簡便，不需開胸，醫(yī)療費用較少，但術后6～9個月再狹窄發(fā)生率可達30～40％。近年來，又有經(jīng)皮腔內冠狀動脈溶栓術治療早期冠狀動脈栓塞引起的心肌梗塞，和冠狀動脈腔內冷激光消除粥樣硬化斑塊和狹窄病變的新設備、新技術。
由于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的致病因素復雜，至今尚未充分了解；病變累及冠狀動脈分支的數(shù)目、范圍、病變發(fā)展速度以及對心室功能造成的危害等均有較多變異，因此按各種類型冠心病的自然病程，深入細致地對比內科和手術治療的效果，尚有待長時期的調查研究逐漸予以充實。根據(jù)現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗，冠心病的外科治療雖未能改變或逆轉冠狀動脈粥樣硬化病變的進程，但可以增多冠狀動脈血流量，改善冠循環(huán)。用大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術后，大量病例的臨床隨訪觀察資料說明對心絞痛療效良好，術后1～5年60～95％的病例心絞痛消失。心電圖恢復正常，術后10年由于移植血管不通暢或冠心病病變進展，心絞痛消失的病例減少到46％，而未經(jīng)外科治療的病例心絞痛消失率僅3％。術后3～10年體力活動耐力較之未手術病例明顯改善。術后2年60％的病人能勝任正常工作，而內科治療的病例僅26％恢復工作。
冠狀動脈粥樣硬化性狹窄外科治療的適應證：用大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術，俗稱搭橋術是冠心病外科治療最常用的手術方法，手術適應證有：
1．穩(wěn)定型心絞痛
影響穩(wěn)定型心絞痛的病程發(fā)展及預后的因素有：冠狀動脈分支病變的數(shù)目，特別是左冠狀動脈主干或前降支是否受累，左心室功能狀態(tài)，心肌缺血輕重程度，病人的性別和年齡以及是否并有其他疾病等。一支或兩支冠狀動脈阻塞性病變，且未累及左冠狀動脈主干者，內科治療的遠期療效與外科治療相接近，宜先進行內科治療，并定期復查。但如慢性穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)內科硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等抗心絞痛藥物治療未能收效，病人的工作和生活受到嚴重影響者，應進行選擇性冠狀動脈造影術，發(fā)現(xiàn)血管腔面積減少到50％以上，特別是病變累及左冠狀動脈主干、左冠前降支或冠狀動脈三個分支者，均應考慮外科手術治療。
2．不穩(wěn)定型心絞痛 絕大多數(shù)病例冠狀動脈阻塞性病變程度嚴重，一部分病例已有心內膜下小塊或散在的心肌梗塞，并可能在較短期內發(fā)展為急性心肌梗塞，發(fā)生嚴重心律失?；蜮?。Gazes等報道1、2年和10年死亡率分別為18％、25％和50％。此型病例經(jīng)內科積極治療1周心絞痛仍未能得到控制者，即應進行選擇性冠狀動脈造影檢查，并根據(jù)檢查結果盡早施行手術治療。
3．急性心肌梗塞病例
施行冠狀動脈旁路移植術意見尚不一致，支持手術治療者認為發(fā)生心肌栓塞后8小時內施行手術治療可減小心肌梗塞的面積，日后形成的心肌疤痕組織較少，梗塞后引致的左心室室壁瘤、心律失常、心衰、猝死等并發(fā)癥發(fā)生率較低，左心室功能改善比較明顯。但急性心肌梗塞病例冠狀動脈旁路移植的手術死亡率較高，術后餅發(fā)癥發(fā)生率也較高，遠期療效的隨診資料尚有待充實。但對心肌梗塞后2周，活動平板負荷試驗ST段明顯壓低病例，隨訪1年死亡率較試驗陰性者高13倍，此類病例應考慮手術治療。
近年來，對早期心肌栓塞病例開展溶栓和經(jīng)皮腔內冠狀動脈擴張成形術等治療方法，這些療法的遠期療效及其與旁路移植術的比較，目前尚缺少足夠的資料，未能得出結論。
4．嚴重室性心律失常、心肌梗塞后恢復期或晚期呈現(xiàn)嚴重室性心律失常的病例，據(jù)統(tǒng)計約1／3到1／2在隨診2～3年期中發(fā)生猝死。因此，心肌缺血性室性心律失常，應考慮列為施行冠狀動脈旁路移植術的適應證。
冠心病外科手術的操作技術：重建冠循環(huán)血流的外科手術，可應用大隱靜脈或胸廓內動脈。大隱靜脈口徑大，取材方便，應用的病例數(shù)最多，療效比較滿意。近年來，用帶蒂胸廓內動脈與冠狀動脈，特別是左冠前降支作端測吻合術的病例日漸增多。胸廓內動脈極少發(fā)生粥樣硬化病變，術后因內膜增生引致血管腔狹窄亦極少見，術后血管通暢率比大隱靜脈高，但解剖游離胸廓內動脈操作難度較大，術后出血并發(fā)率較高，游離雙側胸廓內動脈，可能對胸骨愈合產生不良影響。選擇性冠狀動脈造影顯示冠狀動脈分支大于1．5mm而管腔直徑減少50％以上者，均應施行分流術，以充分重建心肌血流。冠狀動脈多支病變的病例有時需對5個或更多的分支施行分流術，為了簡化手術操作，縮短手術時間，可采用順序吻合術，亦即應用一段大隱靜脈在端側吻合術的近端另作1～2處側側吻合術，這樣可以只用一段靜脈分流兩支或兩支以上的冠狀動脈，減少主動脈與大隱靜脈吻合口。順序吻合術后血管通暢率較高，血流速度快，但操作需細致準確，注意避免大隱靜脈扭曲，有時可利用大隱靜脈較粗的分支與另一冠狀動脈分支作y形吻合術。
術前準備：術前需檢查肺、肝、腎功能，術前2日停服洋地黃和利尿劑，但勿需停服硝酸甘油類藥物、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。
大隱靜脈分流移植術手術操作技術：氣管內插管全身麻醉，在體外循環(huán)結合低溫下施行手術，術中監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心電圖、體溫、尿量等。皮膚準備應包括胸、腹、腹股溝和雙側下肢。手術醫(yī)師分兩組同時進行開胸和剝取大隱靜脈。游離大隱靜脈時操作必需輕柔，切忌牽拉靜脈造成損傷。游離大隱靜脈時采取下肢長切口較之多處小切口分段游離靜脈，可以更好地保護血管免受牽拉損傷。游離大隱靜脈過程中，忌用血管鉗鉗夾靜脈，使用組織鑷時亦只可夾持靜脈壁外膜，以免造成靜脈內膜損傷斷裂。處理靜脈分支時也應注意在距離靜脈主干較遠處切斷結扎分支，以免造成靜脈壁皺縮，致血管腔縮小。近踝部處大隱靜脈下段因缺少靜脈瓣，且血管腔耐壓力性能較好，較之大隱隱靜脈上段更適合于施行移植分流術。取出一段大隱靜脈后，在其遠心端插入帶光滑注射針頭的注射器并結扎固定，以識別靜脈的近、遠端，并可用以注入少量冷肝素溶液（1000ml溶液含肝素1萬u），以擴大血管腔和檢查靜脈壁有無破口滲漏。取出的靜脈在腔內注入溶液，保持中等度擴張的情況下，貯藏在10℃溶液中備用。局部使用稀濃度罌粟堿（每500ml生理鹽水含60mg）可預防靜脈痙攣。在游離切取大隱靜脈的同時，另一組手術醫(yī)師作胸骨正中切口，縱向劈開胸骨，切開心包，顯露心臟，于腔靜脈和升主動脈遠段分別插入引血和給血導管，左側心腔放減壓引流導管，連接于人工心肺機，建立體外循環(huán)。手術過程中應重視保護心肌，采用血液降溫，心肌局部降溫及灌注冷心臟停搏液等措施，并盡量縮短阻斷升主動脈的時間。一般先作遠側大隱靜脈與冠狀動脈分支吻合術，但也有先作升主動脈與大隱靜脈吻合術再作遠側吻合術。在選定的吻合部位顯露冠狀動脈分支，用尖刀縱向切開動脈前壁中部，再用彎角細剪刀擴大冠動脈切口到長約6～8mm。有時需切除一小塊三角形冠狀動脈分支前壁，以便于施行血管吻合術。供作吻合的大隱靜脈斷端修除外膜后，斜向切成45°切口，這樣在吻合口完成后血管不產生扭曲。必要時可縱向剪開一小段靜脈壁以擴大吻合端，大隱靜脈切口長度宜比冠狀動脈分支切口長10～20％，吻合口用6-0或7-0Prolene縫線作連續(xù)或間斷縫合，針距一般約為1mm，大隱靜脈側稍寬一些，血管內膜要對合妥善，吻合過程中經(jīng)大隱靜脈另一切端滴注少量肝素溶液，有助于改善術野顯露。需作順序吻合術者則在完成最遠端的端側吻合術后，根據(jù)移植的大隱靜脈行走方向及其與另一支冠狀動脈分支的解剖關系，在大隱靜脈壁上作縱切口或橫切口施行吻合術。必需注意大隱靜脈數(shù)個切口之間距離合適，吻合口不產生扭曲，血流順暢。遠側吻合口完成后，即可放松主動脈阻斷鉗并開始體外循環(huán)復溫。在大隱靜脈保持充盈的情況下，選定升主動脈吻合處，用無創(chuàng)傷血管鉗部分鉗夾主動脈壁，每一吻合處用主動脈壁穿孔器切開徑約5mm的小孔，斜向切斷供吻合的大隱靜脈切端，靜脈吻合口應比主動脈壁切口大10～20％，用5-0Prolene縫線連續(xù)縫合吻合口。
胸廓內動脈-冠狀動脈端側吻合術：胸廓內動脈口徑與冠狀動脈相似，應用胸廓內動脈施行分流術后血管通暢率較大隱靜脈為高，且無需作近端主動脈吻合術。但由于長度有限和解剖位置，一般僅適于用左側胸廓內動脈與左冠前降支或對角支施行吻合術。右側胸廓內動脈口徑比右冠狀動脈小，長度又不足，因此極少應用右側胸廓內動脈與右冠狀動脈分支施行吻合術。
劈開并撐開胸骨后，在切開心包和注射肝素之前，即用電刀沿胸廓內動脈兩側距血管約1cm處切開胸內筋膜，從第6肋間起向上到胸骨上方，游離胸廓內動脈、靜脈以及周圍脂肪組織和肌肉、胸膜。肋間動脈分支需結扎切斷。游離的胸廓內動脈及其周圍組織則需小心保護，免受創(chuàng)傷，并包繞以浸有稀濃度罌粟堿溶液的紗布。開始體外循環(huán)前全身肝素化后，在第6肋間水平結扎切斷胸廓內動脈，近側動脈切端出血量每分鐘可達120～240ml，如每分鐘出血量少于100ml，則血管質量欠佳，不宜應用。切開左前降支，選擇適當長度處剝除胸廓內動脈遠段周圍組織，顯露長度1cm左右的動脈，管腔可用直徑1．0至1．5mm的擴張器輕柔地擴大后斜向切斷，用7～0Prolene縫線與前降支切口作連續(xù)或間斷縫合，然后用數(shù)針間斷縫線將胸廓內動脈周圍軟組織與心肌縫合固定，以減少吻合口張力，橫向切開左側心包，以保證胸廓內動脈進入心臟的途徑暢通無阻。
施行冠狀動脈旁路移植術時，若病變情況需要，可同時作冠狀動脈內膜剝除術。
術后處理：冠狀動脈分流移植術后，應嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、左心房壓力、心率、心律、體溫、胸腔引流量、尿量、血液氣體分析、血液PH值和電解質含量，防止血容量不足、缺氧、酸中毒和電解質紊亂?？诜率荏w阻滯劑可防治心律失常。應用大隱靜脈施行分流移植術的病例，術后服用阿司匹林和潘生丁可預防下肢深靜脈發(fā)生血栓形成。少數(shù)病人術后并發(fā)低排血量綜合征，藥物治療效果不滿意者，需采用主動脈內氣囊反搏治療。
分流移植術療效：近年來，手術死亡率已下降至5％以下。最常見的死亡原因是急性心功能衰竭。影響手術死亡率的因素有：冠狀動脈分支病變范圍，心絞痛輕重程度，術前左心室功能狀況，病人年齡、性別，是否并發(fā)心肌梗塞，移植血管數(shù)目，主動脈阻斷時間以及手術操作技術是否妥善等。圍術期心肌梗塞是影響療效的一個常見因素，其發(fā)生率為2～10％。輕者僅表現(xiàn)為血清酶學檢查異常，重者則呈現(xiàn)心電圖改變。改進麻醉技術和術中重視心肌保護措施，可降低心肌梗塞的發(fā)生率。
分流移植術后遠期療效：分流術后，心絞痛明顯減輕或消失，左心室功能改善，心排血量增多，心功能明顯進步。約2／3病人術后能恢復工作，近70％的病例術后可生存10年以上。單支冠狀動脈病變術后，10年生存率為78％，兩支血管病變?yōu)?9％，三支血管病變?yōu)?8％，左冠狀動脈主干病變?yōu)?7％。分流移植術后，大隱靜脈血管內膜可能增生，引致血管腔狹窄，血流不通暢。術后5年大隱靜脈內膜不同程度增生的發(fā)生率可達10～45％。
