君子以泽,已完结小说排行榜,有声小说下载

心臟壓塞是指心包腔內(nèi)液體增長的速度過快或積液量過大時，壓迫心臟而限制心室舒張及血液充盈的現(xiàn)象。心臟壓塞常見的病因有腫瘤、心包炎、尿毒癥、心肌梗死、心導管操作，胸部挫傷或鈍器傷也可引起心臟壓塞。典型的臨床表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，動脈壓下降、脈壓變小甚至休克。慢性心臟壓塞癥狀不典型，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈壓增高，如頸靜脈怒張、奇脈等。心臟壓塞的治療有心包穿刺抽液、心包開窗引流等。

原因

根據(jù)心包腔內(nèi)液體量增長的速度快慢可分為急性心臟壓塞和慢性心臟壓塞。

1.急性心臟壓塞

可見于急性心包炎、心包積血（心肌梗死后、主動脈瘤或夾層動脈瘤破裂）、胸部創(chuàng)傷（穿透性）及腫瘤等。

2.慢性心臟壓塞

見于特發(fā)性心包積液、結(jié)核性心包積液、心臟和心包腫瘤、黏液性水腫、心肌梗死后綜合征，心包切開術后綜合征、結(jié)締組織病、胸部放射治療后等。

癥狀

1.癥狀

急性心臟壓塞主要表現(xiàn)為心排血量顯著減少，亞急性或慢性心臟壓塞主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血，兩者的血流動力學改變有所不同，臨床表現(xiàn)有較大的差別。急性心臟壓塞，患者突發(fā)胸悶，呼吸困難，全身冷汗，極度煩躁、面色蒼白或發(fā)紺、神志不清，呈現(xiàn)休克或休克前狀態(tài)。亞急性心臟壓塞，患者有胸部壓迫感或胸痛，呼吸困難，惡心、腹痛或腹脹。

2.體征

急性心臟壓塞時典型征象為Beck三聯(lián)征：動脈壓下降、靜脈壓上升和心音遙遠。在亞急性心臟壓塞時，則表現(xiàn)為另一三聯(lián)征：心包積液、奇脈與頸靜脈怒張。

（1）脈搏細弱可觸及奇脈；血壓極低者，可觸不到奇脈。亞急性心臟壓塞患者中奇脈發(fā)生率為77%。但應與梗阻性肺部疾病、縮窄性心包炎、限制型心肌病和肺栓塞鑒別。

（2）動脈壓下降尤其是收縮壓下降，是本病的主要表現(xiàn)或惟一的早期表現(xiàn)。脈壓小于30mmHg，動脈血壓持續(xù)下降可呈現(xiàn)休克表現(xiàn)。凡原因不明低血壓或休克患者均應考慮心臟壓塞的可能。

（3）體循環(huán)靜脈壓增高出現(xiàn)頸靜脈怒張，呈現(xiàn)Kussmaul征象；肝臟腫大，肝-頸靜脈回流征陽性，腹水及下肢水腫等。急性心臟壓塞尤其是伴低血容量者或肥胖患者，上述表現(xiàn)可不明顯，而易漏診。

（4）心臟聽診表現(xiàn)為心率增快心音弱而遙遠。少數(shù)患者早期可因出現(xiàn)迷走反射而表現(xiàn)為竇性心動過緩或停搏。

診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查做出診斷。

治療

1.改善血流動力學

（1）快速靜脈輸注生理鹽水目的是擴充血容量，增加中心靜脈壓與回心血量，以維持一定的心室充盈壓?？稍谛陌粌?nèi)減壓前或減壓的同時快速靜脈輸注500ml生理鹽水（液體復蘇），其后輸液總量視補液后患者血流動力學狀態(tài)而定。

（2）正性肌力藥首選多巴酚丁胺。多巴酚丁胺在增加心肌收縮力的同時不會導致心臟后負荷增加。心臟壓塞時多巴胺與去甲腎上腺素可增加心臟后負荷，導致心排量減少，應避免使用。

2.降低心包腔內(nèi)壓

（1）心包穿刺術一旦確診急性心臟壓塞，應立即行心包穿刺術，迅速排除積液，并可插管至心包腔進行較長時間的持續(xù)引流。

（2）心包切開引流術即外科心包切開。該法僅需局麻，可在床邊進行，方法簡單，引流可靠，尚能同時做心包活檢并進一步探查心包腔及心肌情況。

（3）心包切除術對于縮窄性心包炎導致的慢性心臟壓塞，應盡早行心包切除手術，以免病程過久導致患者全身情況不佳，心肌萎縮加重，肝功能進一步減退，影響手術效果。

3.心包穿刺術

患者取半坐位，連接心電監(jiān)護儀，常規(guī)消毒皮膚。根據(jù)病情選擇不同的穿刺針。抽吸心包積液時，選用20號穿刺針；估計為血性或膿性積液時選用16號穿刺針。針體長度為12～18cm。局麻后，在劍突尖左側(cè)，胸肋角下2～3cm處進針，針體與水平面、額狀面和矢狀面均成45°角，指向左肩胛中部，在左肋下緩緩進針，通過膈肌連接部進入心臟下緣的心包腔。針尖進入心包腔時可有突破感，同時有液體自針心滴出（連接注射器時可抽到液體）。由于心臟收縮擴張，可發(fā)現(xiàn)穿刺針擺動。如果抽出的血液自凝，紅細胞壓積與周圍血相等，提示針尖在心腔內(nèi)，應退針。一旦抽出心包內(nèi)液體，隨即接上三通和注射器抽吸液體。如能在超聲心動圖引導下進行穿刺，則更為安全可靠。穿刺時應注意患者血壓、脈搏和心電圖的變化?；颊呷缬胁贿m，應立即停止抽吸。

4.心包切開引流術

在劍突左下方行心包切開引流術，是治療急性心包填塞的最好方法。

局麻后，沿劍突左緣作5～6cm長的縱切口，切開腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，在肋緣下，膈肌附著處上方，分離出腹直肌與胸橫肌之間的平面，顯露心包的下緣。這一徑路是迅速進入心包腔和引流心包的最佳途徑，特別是心包腔內(nèi)存有血塊或黏稠膿液時，試穿抽到膿液后切開心包，吸凈膿液，手指探查心包腔，如有粘連或分隔，輕輕將其分開。然后在心包腔內(nèi)置入一根多孔硅橡膠管以備術后持續(xù)引流，用抗生素溶液沖洗切口后固定引流管，逐層縫合切口。[1-3]