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疾病百科 /Disease Encyclopedia
選擇其他病癥
腸系膜靜脈血栓形成
相關(guān)疾?。?
胃腸管出血腹部不適
代名詞：
腸系膜靜脈血栓形成

定義

腸系膜靜脈血栓形成是指血流動力學(xué)改變或血液高凝狀態(tài)等引起的腸系膜靜脈血栓形成。該病占全部腸系膜血管缺血性疾病的5%～15%，通常累及腸系膜上靜脈，而腸系膜下靜脈很少受累。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病因明確者稱為繼發(fā)性，病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性。臨床表現(xiàn)較為隱襲，診斷往往被延誤，大多數(shù)病例是在開腹探查時才獲得確切診斷。

原因

最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞患者的9%～18%。

癥狀

1.腹痛

多數(shù)病例先有腹部不適的前驅(qū)癥狀，繼而發(fā)生腹痛，并逐漸加劇，多為陣發(fā)性絞痛，僅少數(shù)病例以劇烈腹痛起病。腹痛的范圍因病變輕重而異。輕者表現(xiàn)為局限性疼痛，重者可為全腹性疼痛。多數(shù)患者在入院前已有較長時間的腹痛史，少者數(shù)天，多者數(shù)周。


2.惡心與嘔吐

約半數(shù)患者可發(fā)生惡心與嘔吐。


3.腹瀉或血便

少數(shù)患者可發(fā)生腹瀉或伴有稀薄血便。


4.發(fā)熱

少數(shù)患者可有發(fā)熱，但一般不超過38℃。如有高熱多提示并發(fā)感染。


5.體征
腹部常有壓痛、反跳痛，但程度均較輕且肌緊張不明顯。少數(shù)患者觸診時可觸及擴張增粗的腸袢。腸鳴音早期正常，后期常減弱或消失。腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體時對本病的診斷有一定幫助。

診斷

通常實驗室檢查對腸系膜上靜脈血栓形成的診斷沒有幫助。代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死，但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。
1.腹部X線片
僅5%的患者表現(xiàn)為特殊的腸缺血征象，腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血，腸壁氣腫或門靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導(dǎo)致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。
2.腹部彩色多普勒超聲
可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓，但對于懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例應(yīng)選用電子計算機斷層掃描（CT）檢查。
3.CT
可以使90%的患者獲得診斷，但對于早期門靜脈內(nèi)小的血栓診斷準(zhǔn)確率較低。
4.選擇性腸系膜血管造影：可以顯示位于大靜脈內(nèi)的血栓或腸系上膜靜脈顯影延遲。
5.磁共振成像
對診斷腸系膜上靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性，但其檢查過程較為復(fù)雜，普及性差。
6.其他
腸系膜靜脈血栓形成的患者可以有漿液血性腹腔積液，這時診斷性腹腔穿刺可能會對診斷有所幫助。腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內(nèi)壓，減少腸系膜血流量，應(yīng)避免使用。由于結(jié)腸和十二指腸很少被累及，故結(jié)腸鏡和胃十二指腸鏡檢查的價值有限。內(nèi)鏡超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成，但由于在檢查中造成腸管擴張，最好用于無急性癥狀的患者。對于腸系膜上靜脈血栓形成的病例，CT血管造影（CTA）是較好的檢查方法，不僅可以顯示腸系膜血管并確定受累腸管的范圍，還可以排除其他導(dǎo)致腹痛的疾病。腸系膜血管造影則應(yīng)在懷疑有血栓形成傾向的患者使用，這種情況下血栓往往位于腸系膜靜脈系統(tǒng)中較小的血管中。

治療

1.手術(shù)治療

腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。對急性或亞急性腸系膜缺血患者，一經(jīng)診斷即應(yīng)開始給予肝素治療。腸系膜上靜脈血栓形成的患者不是都需要手術(shù)探查，但有明確腹膜炎體征的患者須緊急手術(shù)。在術(shù)中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立，即應(yīng)開始抗凝治療。避免切除過多可能存在生機的腸管，最好采取24小時后二次探查的方法。二次探查對于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的患者尤其適用。在某些情況下，也可選擇實施保守的腸切除后不進行腸管一期吻合，而將斷端拖出腹壁造口的方法，將造口作為觀察腸管生機的窗口，可以使一些條件較差的患者免于二次探查。少數(shù)情況下，如果血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈，可以進行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓，不宜實施取栓術(shù)。動脈痙攣是一種常見情況，通過聯(lián)合應(yīng)用動脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法，可以避免切除有可能恢復(fù)生機的缺血腸管。


2.藥物治療

如果沒有出現(xiàn)腸壞死，腸系膜靜脈血栓形成可以不采取手術(shù)，而給予藥物治療。對于沒有腹膜炎或穿孔的患者，不需要靜脈抗生素治療。但是，在患病早期立即給予肝素抗凝治療，可以明顯提高患者的存活率，降低復(fù)發(fā)率，即使在手術(shù)中應(yīng)用也在所不惜。全身肝素治療開始時可給予肝素靜脈注射，隨后持續(xù)輸注，保持活化部分凝血活酶時間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況，如果出現(xiàn)腸壞死的風(fēng)險大于消化道出血的風(fēng)險，也可以給予抗凝治療。


3.其他治療
其他支持治療手段包括胃腸減壓、液體復(fù)蘇和禁食。在明確腸管無進一步缺血后可口服抗凝藥物。盡管可能出現(xiàn)食管靜脈曲張和出血，但長期抗凝治療的好處仍然超過出血的風(fēng)險。對沒有新的血栓形成的患者，抗凝治療的時間應(yīng)維持6個月至1年。導(dǎo)管置入門靜脈，注入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物進行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報道。由于有較高的出血風(fēng)險，且患者就診較晚，溶栓治療成功率低，使該方法只能在少數(shù)病例取得成功。如果血栓位于較大的血管，預(yù)后較差，實施直接溶栓的預(yù)期效益超過出血的風(fēng)險，可以考慮進行插管直接溶栓。
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