急救措施：發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)、休息，并盡早向急救中心呼救。對(duì)無(wú)禁忌證的ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過1.5mg。
“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。對(duì)于STEMI患者，采用溶栓或介入治療（PCI）方式盡可能早地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后。
治療方法：藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、其他治療等。
1.STEMI的治療
圖2ACS患者評(píng)估與處理流程
（1）住院后初始處理所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，伴有嚴(yán)重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛治療。
（2）溶栓治療STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。
發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12～24小時(shí)內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30分鐘內(nèi)開始溶栓。
（3）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療PCI可快速有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是STEMI急性期的首選治療。
1）直接PCI①如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行（就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min），對(duì)癥狀發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。②年齡<75歲，在發(fā)病36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和（或）不適合行有創(chuàng)治療。③癥狀發(fā)作12小時(shí)、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療。
2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3小時(shí)的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院。
1）抗血小板治療①阿司匹林：所有患者只要無(wú)禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長(zhǎng)期維持。②噻吩并吡啶類：在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/d至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置入的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月。置入藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/d，15個(gè)月以上。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者。
2）抗凝治療①普通肝素；②低分子量肝素；③磺達(dá)肝癸鈉；④比伐盧定；⑤口服抗凝劑治療：STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3～6個(gè)月；合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。
1）硝酸酯類如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率分）或心動(dòng)過速（心率>100次/分）、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。
2）β受體阻滯劑縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。
3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）可減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如果患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。
4）醛固酮受體拮抗劑對(duì)STEMI后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.4，有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221μmol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。
5）鈣拮抗劑不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。
6）他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下
（6）冠脈搭橋術(shù)（CABG）對(duì)少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心源性休克時(shí)，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。
NSTE-ACS的處理旨在根據(jù)危險(xiǎn)分層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運(yùn)重建策略（表1）?？墒褂肨IMI或GRACE積分系統(tǒng)對(duì)NSTE-ACS患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。使用CRUSADE出血積分系統(tǒng)對(duì)NSTE-ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。
表1NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層
（1）抗栓治療與STEMI相似。
（2）抗心肌缺血和其他治療與STEMI相似。
（3）溶栓治療由于發(fā)病機(jī)制與STEMI存在不同，NSTE-ACS不建議使用溶栓治療。
（4）PCI治療
1）高危患者對(duì)高危NSTE-ACS[包括有血清cTn或心電圖ST-T波變化，糖尿病、腎功能不全（eGFR<60ml/min?1.73m ）、心功能減退（LVEF<40%）、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險(xiǎn)積分]的患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運(yùn)重建治療。對(duì)心肌缺血極高?；颊撸措y治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可行緊急侵入性策略（140合并多項(xiàng)其他高危因素（例如cTnT或ST-T波變化）的患者，推薦早期（<24小時(shí)）侵入性策略。
2）早期穩(wěn)定患者對(duì)發(fā)生臨床事件高風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，如無(wú)嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建禁忌證，應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重建。對(duì)最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，應(yīng)早期介入（入院12～24小時(shí)內(nèi)）。對(duì)最初穩(wěn)定且無(wú)嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建禁忌證的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療，以后的治療決策（保守或介入）由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定。
3）低至中?；颊?/b>對(duì)低至中危且無(wú)癥狀復(fù)發(fā)的NSTE-ACS患者，行無(wú)創(chuàng)性心肌缺血評(píng)估。心肌血運(yùn)重建策略（PCI或CABG）應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴(yán)重性。
4）嚴(yán)重并存疾病患者肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，不主張行早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建。
（5）CABG
（6）治療并發(fā)癥
