定義
原因
社區(qū)獲得性肺炎的病原主要涉及細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒4大類(lèi)。就細(xì)菌病原來(lái)說(shuō),社會(huì)獲得性肺炎,除結(jié)核桿菌和軍團(tuán)菌可直接通過(guò)飛沫將菌吸入到肺實(shí)質(zhì),假單胞菌可直接定居于氣管外,其余均為通過(guò)吸入來(lái)自自體咽喉部的感染因子而獲得的。臨床較為常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎的細(xì)菌病原是肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒,1、2、3型類(lèi)流感病毒,呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。
癥狀
社區(qū)獲得性肺炎的前驅(qū)癥狀較醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高,常出現(xiàn)在肺炎發(fā)病初期,相當(dāng)一部分病人有明確的受涼或過(guò)度疲勞的誘因,其前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀,如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個(gè)社區(qū)獲得性肺炎患者都會(huì)有前驅(qū)癥狀,其發(fā)生率依病原體不同一般在30%~65%之間。
絕大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎患者都會(huì)不同程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣癥狀,如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐;重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神癥狀。
即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者,以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同,而并非每一個(gè)患者或每一種病原體所致的肺炎都會(huì)同時(shí)出現(xiàn)以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現(xiàn)為干性嗆咳,重者伴胸骨后疼痛;病毒性和漿細(xì)胞性肺炎咳嗽可逐漸加重,但胸痛和氣促較少見(jiàn),年輕人發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為典型的急性癥狀,而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少,甚至常無(wú)明顯呼吸道癥狀,免疫缺陷患者肺炎發(fā)病早期可僅表現(xiàn)為呼吸頻率增快、發(fā)熱、不安,也可無(wú)明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵銹色痰,葡萄球菌肺炎時(shí)有咳膿血痰,克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色,銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色,厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰??股氐膹V泛應(yīng)用,臨床上所見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現(xiàn)上以輕型或不典型者為多。
肺炎除直接導(dǎo)致呼吸道癥狀外,還可出現(xiàn)肺外癥狀,如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛,后部病灶可刺激后胸膜表現(xiàn)為腰背部疼痛,少數(shù)下葉肺感染刺激橫膈可出現(xiàn)上腹疼痛并向肩部放射,可同時(shí)有噯氣和呃逆。全身毒血癥可在某一個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)更為突出,如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯著等。以上肺外癥狀發(fā)生率雖不高,但容易轉(zhuǎn)移人們的注意力而發(fā)生誤診,在診斷及鑒別診斷中應(yīng)給予重視。
社區(qū)獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見(jiàn),隨著大量強(qiáng)有力廣譜抗生素的應(yīng)用,出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降,但也并未完全消失。臨床上仍可見(jiàn)胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎,經(jīng)血行早期播散還可引起關(guān)節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎,重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。對(duì)此臨床醫(yī)師不可忽視。另一方面,由于大量廣譜抗生素的應(yīng)用,還產(chǎn)生了一些過(guò)去少見(jiàn)的并發(fā)癥,如繼發(fā)病毒感染,弱毒力條件致病菌感染,以及菌群失調(diào)性二重感染和耐藥菌株感染等,則是我們必須面對(duì)的新問(wèn)題。因此,在我們注重肺炎本身的癥狀表現(xiàn)同時(shí),不可遺漏其并發(fā)癥的存在,尤其是在經(jīng)過(guò)正規(guī)的符合病原體的抗感染治療后,如體溫不降,或熱退后又復(fù)升,或伴癥狀加重、白細(xì)胞數(shù)升高等情況時(shí),應(yīng)考慮到有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。
診斷
治療
治療最好是根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目咕幬?。?duì)敏感菌株仍以青霉素G為首選。國(guó)內(nèi)外耐藥菌株日趨增多,一般易選耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素制劑,如苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)或紅霉素、氯霉素靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌內(nèi)注射等,可產(chǎn)生協(xié)同作用,加強(qiáng)抗菌效果。如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌株其對(duì)各種青霉素(包括耐青霉素酶者和不耐酶者)及頭孢菌素均耐藥。可選用萬(wàn)古霉素、利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此時(shí)仍會(huì)敏感。療程宜持續(xù)4~6周。
早期聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗生素是治療的關(guān)鍵。一般選用慶大霉素、妥布霉加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟),或應(yīng)用氧氟沙星等氟喹諾酮類(lèi)藥物。對(duì)銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。
盡管占比重不大,亦應(yīng)給予重視。對(duì)該菌治療應(yīng)盡早選用有效抗生素,如羧芐西林、哌拉西林、阿米卡星、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟、復(fù)達(dá)欣)靜脈點(diǎn)滴。用藥量宜足,療程宜長(zhǎng)直至病變?nèi)?。用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持療法。
預(yù)防措施