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疾病百科 /Disease Encyclopedia
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社區(qū)獲得性肺炎
相關(guān)疾?。?
代名詞:
社區(qū)獲得性肺炎

定義

  社區(qū)獲得性肺炎是在院外由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的。主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼,前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀,如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個(gè)社區(qū)獲得性肺炎患者都會(huì)有前驅(qū)癥狀,其發(fā)生率依病原體不同一般在30%~65%之間。而且現(xiàn)在發(fā)病的幾率呈快速上升的趨勢(shì),也是研究的熱點(diǎn)。

原因

1.病原

社區(qū)獲得性肺炎的病原主要涉及細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒4大類(lèi)。就細(xì)菌病原來(lái)說(shuō),社會(huì)獲得性肺炎,除結(jié)核桿菌和軍團(tuán)菌可直接通過(guò)飛沫將菌吸入到肺實(shí)質(zhì),假單胞菌可直接定居于氣管外,其余均為通過(guò)吸入來(lái)自自體咽喉部的感染因子而獲得的。臨床較為常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎的細(xì)菌病原是肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒,1、2、3型類(lèi)流感病毒,呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。


2.病原學(xué)分析
(1)就細(xì)菌而言,社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎相反,主要是由革蘭陽(yáng)性菌所致,其中以肺炎鏈球菌最為常見(jiàn),其陽(yáng)性率占已知病原的40%~60%,其次為結(jié)核桿菌及金黃色葡萄球菌。
(2)80%的病源為單一致病菌,20%存在兩種或兩種以上致病菌,對(duì)一些結(jié)核病人可檢查到多種病原體,這可能表明原來(lái)的共生菌在結(jié)核病人身上可能成為致病菌。
(3)一些重型社區(qū)獲得性肺炎患者多發(fā)生在60歲以上者且多具某些基礎(chǔ)疾病如糖尿病,慢性阻塞性肺疾患,這些患者則有較大比例(20%~30%)的病源為革蘭陰性桿菌。而在青年人群中,院外細(xì)菌性肺炎的致病菌則不同,大部分以革蘭陽(yáng)性菌感染為主。
(4)在住院治療的社區(qū)獲得性肺炎患者中無(wú)病原學(xué)依據(jù)的患者為30%~50%,其原因可能是由于在入院前使用過(guò)抗生素治療或是由于所用檢測(cè)手段不完備所致。

癥狀

1.前驅(qū)癥狀

社區(qū)獲得性肺炎的前驅(qū)癥狀較醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高,常出現(xiàn)在肺炎發(fā)病初期,相當(dāng)一部分病人有明確的受涼或過(guò)度疲勞的誘因,其前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀,如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個(gè)社區(qū)獲得性肺炎患者都會(huì)有前驅(qū)癥狀,其發(fā)生率依病原體不同一般在30%~65%之間。


2.全身毒血癥

絕大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎患者都會(huì)不同程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣癥狀,如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐;重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神癥狀。


3.呼吸系統(tǒng)癥狀

即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者,以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同,而并非每一個(gè)患者或每一種病原體所致的肺炎都會(huì)同時(shí)出現(xiàn)以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現(xiàn)為干性嗆咳,重者伴胸骨后疼痛;病毒性和漿細(xì)胞性肺炎咳嗽可逐漸加重,但胸痛和氣促較少見(jiàn),年輕人發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為典型的急性癥狀,而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少,甚至常無(wú)明顯呼吸道癥狀,免疫缺陷患者肺炎發(fā)病早期可僅表現(xiàn)為呼吸頻率增快、發(fā)熱、不安,也可無(wú)明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵銹色痰,葡萄球菌肺炎時(shí)有咳膿血痰,克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色,銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色,厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰??股氐膹V泛應(yīng)用,臨床上所見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現(xiàn)上以輕型或不典型者為多。


4.肺外癥狀

肺炎除直接導(dǎo)致呼吸道癥狀外,還可出現(xiàn)肺外癥狀,如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛,后部病灶可刺激后胸膜表現(xiàn)為腰背部疼痛,少數(shù)下葉肺感染刺激橫膈可出現(xiàn)上腹疼痛并向肩部放射,可同時(shí)有噯氣和呃逆。全身毒血癥可在某一個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)更為突出,如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯著等。以上肺外癥狀發(fā)生率雖不高,但容易轉(zhuǎn)移人們的注意力而發(fā)生誤診,在診斷及鑒別診斷中應(yīng)給予重視。


5.并發(fā)癥癥狀

社區(qū)獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見(jiàn),隨著大量強(qiáng)有力廣譜抗生素的應(yīng)用,出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降,但也并未完全消失。臨床上仍可見(jiàn)胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎,經(jīng)血行早期播散還可引起關(guān)節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎,重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。對(duì)此臨床醫(yī)師不可忽視。另一方面,由于大量廣譜抗生素的應(yīng)用,還產(chǎn)生了一些過(guò)去少見(jiàn)的并發(fā)癥,如繼發(fā)病毒感染,弱毒力條件致病菌感染,以及菌群失調(diào)性二重感染和耐藥菌株感染等,則是我們必須面對(duì)的新問(wèn)題。因此,在我們注重肺炎本身的癥狀表現(xiàn)同時(shí),不可遺漏其并發(fā)癥的存在,尤其是在經(jīng)過(guò)正規(guī)的符合病原體的抗感染治療后,如體溫不降,或熱退后又復(fù)升,或伴癥狀加重、白細(xì)胞數(shù)升高等情況時(shí),應(yīng)考慮到有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。


6.肺部體征
社區(qū)獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在并發(fā)癥而表現(xiàn)不一。常見(jiàn)體征表現(xiàn)為以下4個(gè)方面。
(1)一般體征如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難,重癥患者可有神志改變。
(2)肺部實(shí)變體征如病側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診發(fā)濁、呼吸音減低、語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)、病灶部位出現(xiàn)管性呼吸音及吸氣相濕啰音等。
(3)肺外體征如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等。此類(lèi)體征臨床上相對(duì)少見(jiàn)。
(4)并發(fā)癥體征視具體的并發(fā)癥種類(lèi)而異。

診斷

社區(qū)獲得性肺炎的診斷并不困難,一般認(rèn)為和其他肺炎一樣,患者有發(fā)熱,咳嗽、膿痰、白細(xì)胞增多或減少;胸部X線(xiàn)片表現(xiàn)有片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤(rùn)性病變等,半數(shù)以上大于65歲的患者有呼吸道以外的癥狀,1/3以上的患者無(wú)全身感染體征。在發(fā)病期間通過(guò)檢查體溫,脈搏、呼吸音及啰音等多數(shù)能從臨床上做出初步診斷。但從臨床癥狀和體征不能對(duì)病原學(xué)做出診斷,病原學(xué)診斷其一是依據(jù)患者的患病背景與微生物的關(guān)系即流行病學(xué)依據(jù)。

治療

1.金黃色葡萄球菌肺炎

治療最好是根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目咕幬?。?duì)敏感菌株仍以青霉素G為首選。國(guó)內(nèi)外耐藥菌株日趨增多,一般易選耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素制劑,如苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)或紅霉素、氯霉素靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌內(nèi)注射等,可產(chǎn)生協(xié)同作用,加強(qiáng)抗菌效果。如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌株其對(duì)各種青霉素(包括耐青霉素酶者和不耐酶者)及頭孢菌素均耐藥。可選用萬(wàn)古霉素、利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此時(shí)仍會(huì)敏感。療程宜持續(xù)4~6周。


2.銅綠假單胞菌所致社會(huì)獲得性肺炎

早期聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗生素是治療的關(guān)鍵。一般選用慶大霉素、妥布霉加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟),或應(yīng)用氧氟沙星等氟喹諾酮類(lèi)藥物。對(duì)銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。


3.肺炎克雷白桿菌所致社區(qū)獲得性肺炎

盡管占比重不大,亦應(yīng)給予重視。對(duì)該菌治療應(yīng)盡早選用有效抗生素,如羧芐西林、哌拉西林、阿米卡星、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟、復(fù)達(dá)欣)靜脈點(diǎn)滴。用藥量宜足,療程宜長(zhǎng)直至病變?nèi)?。用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持療法。


4.有明顯基礎(chǔ)(或潛在)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者
(如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者,患流感者,糖尿病或神志障礙者以及免疫功能失調(diào)者等)必須首先診斷病因,并予相應(yīng)處理,因?yàn)樯鲜鲋T多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌感染的最危險(xiǎn)的因素。對(duì)這類(lèi)患者開(kāi)始即應(yīng)選用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛);對(duì)免疫失調(diào)者、住過(guò)院并接受了革蘭陽(yáng)性菌抗生素治療者,又患社會(huì)獲得性肺炎后,可一開(kāi)始即使用更廣譜抗生素治療。如第三代頭孢菌素,頭孢哌酮或用亞胺培南/西司他丁鈉,可取得較好療效。療程均以5~7天為妥。

預(yù)防措施

對(duì)社區(qū)獲得性肺炎采取綜合預(yù)防措施是很重要的。對(duì)有慢性疾病患者應(yīng)適當(dāng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法,改善宿主防御機(jī)制,增強(qiáng)宿主免疫功能,如每年用流感疫苗,或肺炎球菌疫苗,此疫苗對(duì)85%~90%細(xì)菌感染有效,其抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性抗體增加調(diào)理作用,吞噬作用和白細(xì)胞、其他吞噬細(xì)胞的殺肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌內(nèi)注射或皮下注射。對(duì)非宿主因素,注意在流感流行中,盡量限制暴露于人群中;在危險(xiǎn)人群中,采用最有效抗流感A病毒的藥物如金剛烷胺,或和金剛烷胺同類(lèi)藥。也可采用被動(dòng)免疫治療如靜脈注射免疫球蛋白,可降低細(xì)菌感染危險(xiǎn)性;如γ-球蛋白以低劑量預(yù)防為妥??傊?,預(yù)防社區(qū)獲得性肺炎是重要的有效方法。
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