治療原則和進(jìn)展
1.黃斑孔的手術(shù)治療以前是一個(gè)禁區(qū),只有在有較大范圍的周?chē)暰W(wǎng)膜脫離時(shí)才考慮。近年來(lái)由于對(duì)黃斑孔發(fā)病機(jī)理的研究認(rèn)識(shí)到黃斑孔的形成與玻璃體對(duì)黃斑中心凹切線(xiàn)方向的牽引密切相關(guān)。因此廣泛開(kāi)展了用玻璃體切割的方法切除中心凹前的玻璃體皮質(zhì)治療黃斑孔。
手術(shù)目的為緩解玻璃體黃斑牽拉，對(duì)I
期患者，切除玻璃體特別是去除黃斑區(qū)前的玻璃體后皮質(zhì)可使已脫離的黃斑中央小凹復(fù)位。對(duì)已形成全層黃斑孔的患者，手術(shù)目的則是多方面的，包括緩解玻璃體黃斑牽拉、剝離與黃斑孔發(fā)病相關(guān)的黃斑前膜或視網(wǎng)膜內(nèi)界膜、眼內(nèi)氣體填塞以使黃斑孔閉合等。對(duì)于難治性黃斑裂孔（如：大孔或復(fù)發(fā)孔），使用自體血清、β2轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β2)或自體濃縮血小板涂抹于黃斑孔上可能增加孔區(qū)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連，促使孔封閉愈合。
(1) 治療性玻璃體切割術(shù): 目的在于促使黃斑裂孔閉合及裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜淺脫離復(fù)位。
A． 明確診斷為II~IV期特發(fā)性黃斑裂孔，視力明顯下降(0.05~0.4）、有明顯的視物變形者。
B． 黃斑裂孔形成時(shí)間在一年以?xún)?nèi)，愿意接受手術(shù)者。
(2) 在Gass對(duì)黃斑裂孔的分期中， I期黃斑裂孔并未形成全層黃斑孔，約1/2患者I期黃斑裂孔可自發(fā)緩解，所以多不主張對(duì)I期黃斑裂孔進(jìn)行手術(shù)，對(duì)具有發(fā)展為全層黃斑孔的高危患者可慎重選擇手術(shù)。
玻璃體切割是否可以預(yù)防全層黃斑裂孔形成尚無(wú)定論。美國(guó)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究結(jié)果，對(duì)于I期黃斑裂孔患者，玻璃體切割組與未手術(shù)觀察組比較，全層黃斑裂孔發(fā)生率分別為37%和40%（P=0.81），由于所觀察病例數(shù)尚少，目前還不能肯定預(yù)防性手術(shù)的療效。因此，擬行預(yù)防性玻璃體切割手術(shù)治療I期黃斑裂孔需權(quán)衡利弊，手術(shù)的“利”為緩解玻璃體對(duì)黃斑的機(jī)械牽拉，而“弊”則為手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，包括：手術(shù)操作可能引起全層黃斑裂孔、周邊視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜脫離、感染、晶狀體混濁等。
傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)三切口經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù), 行人工玻璃體后脫離，次全切除玻璃體，剝離黃斑前膜或黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，或輔以生物制劑封閉黃斑孔。用20%～25%的SF6氣體行膨脹氣體/空氣交換。術(shù)畢, 患者俯臥位約14天后, 玻璃體腔內(nèi)氣體吸收, 恢復(fù)正常體位。
（1） 微切口玻璃體手術(shù)
2002年，25G經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫合玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)問(wèn)世。2003年，23G無(wú)縫合玻璃體切割系統(tǒng)被用于玻璃體手術(shù)。目前，這兩種玻璃體切割設(shè)備已被應(yīng)用于特發(fā)性黃斑孔手術(shù)中。國(guó)內(nèi)趙明威等提出采用20G手法小切口玻璃體手術(shù)也取得良好效果并降低了手術(shù)成本。
（2） 內(nèi)界膜染色技術(shù)
內(nèi)界膜剝除多使用內(nèi)界膜染色技術(shù)，染色劑有臺(tái)盼藍(lán)（trypan
blue），亮藍(lán)G（brilliant blue G, BBG）,溴酚藍(lán)（bromphenol blue，BPB），芝加哥藍(lán)（Chicago
blue， CB），曲安奈德（triamcinolone，TA）以及吲哚菁綠（indocyanine
green，ICG）等。曲安奈德不能使內(nèi)界膜著色，但可以使其變得容易辨認(rèn)。
治療特發(fā)性黃斑裂孔的手術(shù)并發(fā)癥與普通玻璃體切割手術(shù)的并發(fā)癥相似，包括核性白內(nèi)障、一過(guò)性高眼壓、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔產(chǎn)生、黃斑裂孔擴(kuò)大、光毒性引起的視網(wǎng)膜色素上皮病變、血管阻塞以及眼內(nèi)炎等。其中核性白內(nèi)障的發(fā)病率最高，可達(dá)12%-90%，文獻(xiàn)報(bào)道約33%的病例在首次手術(shù)后5~16 個(gè)月需要進(jìn)行白內(nèi)障摘除和人工晶體植入術(shù)，在黃斑裂孔閉合眼，視力恢復(fù)到玻璃體手術(shù)前的視力或更好。約17.4%的手術(shù)眼發(fā)生一過(guò)性高眼壓，多發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi)，主要由氣體填充所致，一般對(duì)癥治療即可。手術(shù)當(dāng)中盡量避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的產(chǎn)生，如果出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔，應(yīng)盡可能采用激光封孔取代冷凝封孔，以降低黃斑前膜等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
