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疾病百科 /Disease Encyclopedia
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膿胸
相關(guān)疾?。?
胸部壓迫感胸悶心跳過(guò)速空腹呼吸胸痛化膿性痰咳嗽
代名詞：
膿胸

定義

  病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染，稱為膿胸。膿胸根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特殊病原性膿胸；按照波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。

原因

  胸膜腔的化膿性感染所造成的胸膜腔的積膿。病原菌可以通過(guò)以下途徑進(jìn)入胸膜腔：
1.肺部炎癥，特別是靠近臟層胸膜的肺炎可直接擴(kuò)散到胸膜腔。


2.肺膿腫或結(jié)核空洞直接破潰到胸膜腔。


3.胸壁、肺或食管的外傷。


4.縱隔感染擴(kuò)散到胸膜腔，如食管自發(fā)性破裂或穿孔。


5.膈下膿腫通過(guò)淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔。


6.菌血癥或膿毒血癥的致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。


7.醫(yī)源性感染，如胸腔穿刺或手術(shù)造成污染引起膿胸。

  在抗生素問(wèn)世之前，肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌是膿胸的主要致病菌，現(xiàn)在較為多見(jiàn)的致病菌為葡萄球菌和某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，也可為結(jié)核菌、阿米巴原蟲和放線菌等特殊病原微生物感染。

癥狀

1.病史與癥狀
膿胸繼發(fā)于肺部感染時(shí)，通常都有急性肺炎的病史，當(dāng)肺炎引起的發(fā)熱等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)后，患者再次出現(xiàn)高熱、胸痛、大汗、胃納差和咳嗽加劇等癥狀；如果為肺膿腫破潰引起的急性膿胸病例常有突發(fā)性的劇烈胸痛、高熱和呼吸困難，有時(shí)還有發(fā)紺和休克癥狀。如發(fā)生支氣管-胸膜瘺時(shí)突然咳大量膿痰，有時(shí)有血性痰。

慢性膿胸為急性膿胸經(jīng)歷6～8周未能及時(shí)治愈轉(zhuǎn)入慢性期，由于較厚的纖維板形成，膿液中的毒素吸收減少，臨床上急性中毒癥狀較輕，主要為慢性中毒癥狀和長(zhǎng)期慢性消耗造成的低熱、乏力、消瘦、貧血、低蛋白等，并有慢性咳嗽、咳痰、氣短和胸痛，活動(dòng)時(shí)呼吸困難。


2.體征
膿胸急性期患者呈急性面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁實(shí)，聽(tīng)診呼吸音明顯降低或消失。
膿胸慢性期患側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，脊柱向患側(cè)側(cè)彎，氣管和縱隔移向患側(cè)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診呼吸音明顯降低或消失。如果合并支氣管胸膜瘺，當(dāng)患者健側(cè)臥位時(shí)可出現(xiàn)嗆咳加重。病程長(zhǎng)久患者可有杵狀指（趾）。

診斷

1.血液化驗(yàn)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增多，核左移，可見(jiàn)中毒顆粒，慢性期有貧血，血紅蛋白和白蛋白降低。


2.胸腔穿刺液化驗(yàn)

早期滲出液，繼而膿性，部分有臭味，白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)（10～15）×109/L，以中性粒細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)含量>3g/dl，葡萄糖<20mg/dl，涂片染色鏡檢可找到致病菌，進(jìn)行培養(yǎng)可確定致病菌，藥敏試驗(yàn)用于指導(dǎo)治療。


3.胸部X線檢查

早期X線同一般胸腔積液征或包裹性胸腔積液相像，合并有支氣管－胸膜瘺時(shí)有氣液平。慢性期胸膜粘連，患側(cè)胸容積縮小，肋間隙變窄，縱隔移位等。


4.肺功能檢查

慢性期為限制性通氣功能障礙，肺活量減低。


5.痰色檢查
疑有支氣管－胸膜瘺時(shí)，可于胸腔內(nèi)注入1%亞甲藍(lán)2～5ml后觀察咳出痰之顏色，以助診斷。

治療

急性膿胸的治療原則為抗感染、排凈膿液促進(jìn)肺復(fù)張以消滅膿腔、全身給以一般治療。
1.一般治療

應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充血漿或白蛋白、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及對(duì)癥處理。


2.抗菌藥物治療

根據(jù)胸腔液或血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇有效的抗菌藥物，一般采用聯(lián)合、足量、靜脈內(nèi)全身給予。特殊菌種如結(jié)核菌、真菌、放線菌等應(yīng)給予有效的抗癆方案和抗真菌治療。


3.膿胸的局部處理
（1）及早穿刺排膿、消滅膿腔是控制感染的關(guān)鍵。每次抽凈膿液后用生理鹽水灌洗，然后向胸腔內(nèi)注入抗生素，如慶大霉素，溶于10～15ml生理鹽水中使用，或其他對(duì)細(xì)菌敏感的抗菌藥物。開始每日或間日1次，以后視病情而定。

（2）如穿刺引流膿液不佳，病情進(jìn)展，毒血癥明顯者，或合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸，可在在局麻下做肋間插管或經(jīng)肋床插管閉式引流排膿，灌洗和局部抗生素注入治療，膿腔關(guān)閉后拔管。


4.慢性膿胸的治療
對(duì)慢性膿胸的治療原則是改善患者全身狀況，排除造成慢性膿胸的原因，閉合膿腔，消除感染。具體可包括：
（1）糾正貧血與營(yíng)養(yǎng)不良，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)貧血嚴(yán)重的患者可以少量多次輸血。
（2）改善原有胸腔引流，使引流更通暢，為以后的手術(shù)創(chuàng)造條件，部分患者可因此得以閉合膿腔。
（3）胸膜纖維板剝脫術(shù)：剝除壁層和臟層胸膜上的纖維板，使肺組織從纖維板的束縛中游離出來(lái)，重新擴(kuò)張，不僅消除了膿腔，而且還能改善肺的通氣功能，這是最理想的手術(shù)。但由于肺內(nèi)有廣泛病變或增厚的胸膜與肺組織粘連過(guò)緊，使胸膜纖維層常無(wú)法剝除。因此，該手術(shù)的適應(yīng)癥比較嚴(yán)格，僅適用于肺內(nèi)無(wú)空洞、無(wú)活動(dòng)性病灶、無(wú)廣泛纖維性變、肺組織能夠擴(kuò)張的慢性膿胸。
（4）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并廣泛而嚴(yán)重的肺內(nèi)病變，如空洞、器官和支氣管高度狹窄或支氣管擴(kuò)張等，需施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除術(shù)。
（5）胸廓成形術(shù)：目前多用改良的Schede手術(shù)，即僅切除壁層纖維板，骨膜下切除肋骨，保留骨膜和肋間肌、肋間神經(jīng)和血管，將肋間束固定在臟層纖維板上，消除膿腔。
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