欢乐颂第一季,我欲封天耳根小说零

膀胱和陰道之間存在異常瘺道，稱為膀胱陰道瘺。膀胱陰道瘺的臨床表現(xiàn)為尿液的持續(xù)逸出。尿瘺的發(fā)生可出現(xiàn)在損傷時，或損傷后數(shù)天和數(shù)周內(nèi)。尿瘺的嚴(yán)重程度取決于瘺道的大小和位置。瘺道小者，逸尿癥狀較輕，病人可能有正常的排尿，但是持續(xù)尿瘺，同時伴有正常的排尿泡提示有輸尿管陰道瘺的可能。

原因

膀胱陰道瘺臨床上膀胱瘺患者較常見，其可與皮膚、腸道、女性生殖器官相通，原發(fā)病往往是泌尿系統(tǒng)外疾病。常見病因有：①原發(fā)腸道疾病——憩室炎占50%～60%;結(jié)腸癌20%～25%，克隆氏病10%；②原發(fā)的婦科疾病——難產(chǎn)引起的壓迫性壞死，進展期宮頸癌；③子宮切除術(shù)后，低位剖腹產(chǎn)或腫瘤放療術(shù)后;④損傷。結(jié)腸、小腸、陰道和宮頸的惡性腫瘤壞死糜爛、膀胱重度損傷引致膀胱周圍膿腫的形成，可向會陰或腹腔破潰。在婦產(chǎn)科陰道手術(shù)時可能意外損傷膀胱。另外膀胱切開取石術(shù)，前列腺摘除術(shù)后也可致經(jīng)久不愈的瘺管形成。 ^[1]

引起膀胱陰道瘺的原因有四大類：

1、婦科損傷;難產(chǎn)或產(chǎn)程過長時，膀胱和陰道過度受壓損傷而導(dǎo)致膀胱陰道瘺。

2、外科手術(shù)損傷。

3、放射性損傷，多見于婦科惡性腫瘤放射治療后。

4、盆腔惡性腫瘤。常見于晚期盆腔惡性腫瘤侵蝕膀胱和陰道時。

膀胱陰道瘺的臨床表現(xiàn)為尿液的持續(xù)逸出。尿瘺的發(fā)生可出現(xiàn)在損傷時，或損傷后數(shù)天和數(shù)周內(nèi)。尿瘺的嚴(yán)重程度取決于瘺道的大小和位置。瘺道小者，逸尿癥狀較輕，病人可能有正常的排尿，但是持續(xù)尿瘺，同時伴有正常的排尿泡提示有輸尿管陰道瘺的可能。

目前，主要的治療方法為手術(shù)治療。一般術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)泌尿道損傷應(yīng)立即修補手術(shù)。但術(shù)后數(shù)天或數(shù)周之內(nèi)發(fā)展尿瘺并有明顯的炎癥和水腫，即刻手術(shù)困難，應(yīng)延遲3個月后再進行修補。放射性損傷因瘺道大小常發(fā)生變化，因此修補手術(shù)應(yīng)延遲至發(fā)病后6-12個月。

治療

適應(yīng)證

適用于絕大部分膀胱陰道瘺，尤其是較低位瘺道者。

麻醉方法：

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

手術(shù)時機

1.外傷所致膀胱陰道瘺應(yīng)立即進行手術(shù)。

2.手術(shù)或產(chǎn)傷所致的膀胱陰道瘺，應(yīng)在2個月后才能考慮行瘺孔修補術(shù)。

3.陰道癌或?qū)m頸癌放療后發(fā)生的瘺孔，應(yīng)在停放療后6～12個月才可手術(shù)。

4.生育年齡患者，手術(shù)宜在月經(jīng)后5～7天進行。

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3天清潔陰道和使用腸道抗生素。

手術(shù)步驟

經(jīng)陰道修補術(shù)有兩種術(shù)式。

切除-分離法適用于各種大小的瘺孔，最常用。

1.體位及消毒

取截石位，暴露困難者可取俯臥位。常規(guī)消毒外陰及陰道。

2.暴露術(shù)野

將小陰唇縫合固定在大陰唇外側(cè)皮膚上，以陰道拉鉤暴露瘺孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導(dǎo)尿管探查瘺孔，了解其大小、部位、數(shù)目及有無瘢痕。

3.切口

于尿道口下方，沿中線切開陰道前壁，切口深度不超過達粘膜層為度(約0.3cm)。沿瘺孔邊緣作環(huán)形切口，并沿陰道前壁中線向上下延長。

4.分離陰道壁

沿切口于陰道壁與膀胱壁間隙進行分離，分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁。

5.瘺孔邊緣處理

一般孔緣不需修剪，因修剪后瘺孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富余，且瘢痕硬而多，可作適當(dāng)修剪。

6.縫合瘺孔分三層縫合，即膀胱壁兩層、陰道壁一層。

⑴第一層縫合

采用減少張力的橫行褥式縫合，針距約0.5cm.僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過膀胱粘膜以免術(shù)后發(fā)生縫線結(jié)石。

⑵第二層縫合

仍采用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應(yīng)與第一層縫針錯開。

⑶第三層縫合

間斷縫合陰道壁?？p合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小為宜。如陰道粘膜張力較大，亦可開放不縫合。

7.試漏

完成第二層縫合后，以美藍稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應(yīng)位置再加縫針。

8.陰道內(nèi)置紗條

術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，陰道塞紗條。術(shù)中出血較多者，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時即用無菌生理鹽水將膀胱沖洗干凈。

高位陰道閉合術(shù)主要用于子宮切除后，陰道殘端的高位膀胱陰道瘺。

并發(fā)癥

1.出血與血腫

各種不同的膀此陰道屢修補術(shù)皆因手術(shù)野小，粘連重，暴露困難，誤傷周圍較粗血管，或因周圍疲痕組織較硬止血困難，而造成木中出血不止或術(shù)后滲血形成血腫，所以剝離組織必須謹(jǐn)慎仔細，不能大片剝離，任何出血點都應(yīng)徹底止血，如遇到滲血而不能自上時可用鹽水棉墊加壓，止血海綿或孟氏液等幫助止血?？p合應(yīng)仔細，勿遺留空隙，以防滲血。

2.感染

膀肌陰道瘺病人皆合并不同程度的尿路感染，瘺修補后創(chuàng)面仍接觸被污染的尿液，以及手術(shù)對組織的損傷，使無活力組織增多或用多股絲線縫合造成創(chuàng)口內(nèi)異物殘留，以上種種因素都可使修補的痕口感染化膿，導(dǎo)致愈合不良，再次形成病口。手術(shù)操作一定要符合無菌要求，組織損傷要降低到最小程度，采用單股無創(chuàng)傷縫合線，做好引流保持膀胱的空虛狀態(tài)，這是預(yù)防瘺修補失敗的主要措施。

3.尿失禁

膀胱頸部尿瘺因組織缺損，修補極為困難，即使修補成功，術(shù)后也容易發(fā)生尿失禁，但是用修補陰道缺損的辦法，重建膀敢和尿道的連續(xù)性手術(shù)易獲成功。魯衛(wèi)民報告9例，大部分病例膀胱頸部缺損達臺左右，由于手術(shù)時重建了膀胱頸部，無一例發(fā)生尿失禁。對于那些膀耽頸部無缺損的病例也可由于內(nèi)括約肌長期廢用，膀胱頸部松弛或尿道過短，手術(shù)后出現(xiàn)的壓力性尿失禁，可將膀胱頸部固定于恥骨骨膜同時做尿道延長術(shù)，可以防止壓力性尿失禁的發(fā)生。

4.輸尿答D狹窄

對輸尿管口開口于病口邊緣的病例，若不給予妥善處理，手術(shù)后可導(dǎo)致管口狹窄和閉鎖。對此可做輸尿管膀胱移植術(shù)，但此手術(shù)較復(fù)雜，不但加大了患者的負(fù)擔(dān)，也有可能發(fā)生輸尿管道流或形成新的尿瘺。為減少輸尿管逆流的發(fā)生，可繞輸尿管半周做長約 1.5cm的‘U”字形切口，將輸尿管遠端游離約 1.5cm長，用細腸線縫合切口粘膜，使輸尿管遠端呈乳頭狀突出于膀耽內(nèi)，這種方法簡單易行，效果好。

5.輸尿答損傷因雙側(cè)輸尿管末端經(jīng)陰道側(cè)穹窿進入膀胱，與陰道上部展孔非常鄰近，尤以巨大病孔常與一側(cè)甚至雙側(cè)輸尿管口相接。特別當(dāng)膀胱粘膜水腫時，輸尿管開口不易看見，手術(shù)中稍有不慎很易造成損傷。為此，馬毅等(1987)提出以下措施：①手術(shù)中注視膀胱三角區(qū)，等待噴尿。③靜脈注射靛胭脂，見到藍色尿噴出當(dāng)更為清楚。③見到輸尿管開口后，立即插入輸尿管導(dǎo)管。此時進行手術(shù)，輸尿管開口在術(shù)者目視之下，損傷是可以避免的。此外，在縫合膀耽壁時，當(dāng)膀胱粘膜水腫，外翻或邊緣靠近輸尿管口時，縫針不穿透粘膜，即可避開輸尿管口的損傷。

預(yù)防措施

膀胱陰道瘺處理

確診后應(yīng)根據(jù)具體情況制定處理方案，少數(shù)早期、小的膀胱瘺孔可安置導(dǎo)尿管，持續(xù)引流2周左右，瘺孔可能自行愈合。修補手術(shù)時機，依瘺形成原因及發(fā)現(xiàn)時間而定,新鮮的創(chuàng)傷性瘺(婦科手術(shù)損傷、外傷、或24 h內(nèi)確認(rèn)的膀胱陰道瘺，均可立即進行修補，修補成功的關(guān)鍵在于：

①充分術(shù)前準(zhǔn)備：包括術(shù)前控制感染、給予適當(dāng)支持治療。

②明確損傷或瘺孔部位，恰當(dāng)選擇術(shù)式，瘺口距輸尿管開口較近或伴輸尿管瘺時，分離縫扎時應(yīng)輸尿管插管。

③瘺口完全切除，并充分游離瘺口周圍組織，使膀胱陰道各層次分明。

④各層組織分層無張力縫合，各層盡可能在互相垂直方向縫合，避免縫合縫重疊;不留間隙，促進組織愈合。縫合陰道粘膜，膀胱黏膜時創(chuàng)沿對齊，避免內(nèi)翻。

⑤充分膀胱引流，膀胱損傷修補后應(yīng)留置導(dǎo)尿管引漏，必要時放置膀胱造瘺管，并保證引流道通暢。為防止尿路感染，應(yīng)行間斷膀胱沖洗。

⑥加強術(shù)后護理。

膀胱陰道瘺預(yù)防

針對膀胱損傷的主要原因,預(yù)防措施如下：

①不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，做好產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)骨盆狹窄及胎位不正。加強婦保工作管理，爭取做到科學(xué)接生，防止滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長，避免膀胱充盈。

②難產(chǎn)手術(shù)后常規(guī)進行陰道檢查，疑有膀胱受壓或損傷者，留置尿管，使膀胱空虛，改善局部血運，防止尿瘺形成。

③遇子宮破裂者,應(yīng)檢查輸尿管、膀胱有無損傷, 及時處理。

④尿瘺修補術(shù)后。再孕需剖宮產(chǎn)術(shù)，已有子女者，建議絕育術(shù)，術(shù)后3個月禁止性生活及陰道檢查。

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