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惡性黑素瘤是由皮膚和其他器官黑素細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤。皮膚黑素瘤表現(xiàn)為色素性皮損在數(shù)月或數(shù)年中發(fā)生明顯改變。雖其發(fā)病率低，但其惡性度高，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，死亡率高，因此早期診斷、早期治療很重要。惡性黑素瘤大多發(fā)生于成人，巨大性先天性色素痣繼發(fā)癌變的病例多見于兒童。

原因

病因?qū)W尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發(fā)生與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：基因、環(huán)境及基因/環(huán)境共同因素。比如不典型（發(fā)育不良）痣或黑色素瘤家族史、光導(dǎo)致色素沉著的皮膚、不容易曬黑皮膚、紅色頭發(fā)人種、強(qiáng)的間斷日光暴露、日曬傷、多發(fā)黑色素細(xì)胞痣等。基因/環(huán)境多種因素導(dǎo)致黑素瘤惡性轉(zhuǎn)化。惡性轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵細(xì)胞通路：Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路、RAS/MAPK通路（20～30%NRAS突變，55～60%BRAF突變）。

癥狀

皮膚惡性黑素瘤的臨床癥狀，包括出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等，一般來(lái)講，黑素瘤的癥狀與發(fā)病年齡相關(guān)，年輕患者一般表現(xiàn)為瘙癢、皮損的顏色變化和界限擴(kuò)大，老年患者一般表現(xiàn)為皮損出現(xiàn)潰瘍，通常提示預(yù)后不良。

皮膚惡性黑素瘤的皮損表現(xiàn)與解剖部位及腫瘤的生長(zhǎng)方式相關(guān)，即與組織學(xué)類型相關(guān)，組織學(xué)類型又因年齡、型別、種族的不同而有很大差異。不同類型的黑素瘤具有不同的病因和遺傳學(xué)背景，目前黑素瘤的臨床組織學(xué)分型采用Clark分型，包括四型：惡性雀斑痣樣黑素瘤（LMM）；淺表擴(kuò)散性黑素瘤；肢端雀斑樣黑素瘤/黏膜黑素瘤；結(jié)節(jié)性黑素瘤（NM）。在患惡性黑素瘤的白種人中，約70%為SSM。但在所有惡性黑素瘤的亞洲人中，發(fā)生于較少日光照射部位的ALM占72%。

診斷

對(duì)于可疑皮損可采用ABCDE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。A（Asymmey）代表不對(duì)稱，B（Borderirregularity）代表邊界不規(guī)則，C（Colorvariegation）代表色彩多樣化，D（Diameter>6mm）代表直徑大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮損隆起、進(jìn)展。如果皮損符合ABCDE標(biāo)準(zhǔn)高度懷疑惡性黑素瘤，需取活檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查進(jìn)一步確診。但是有些亞型如結(jié)節(jié)性黑素瘤的皮損不能用ABCDE標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷。

組織病理：黑素細(xì)胞異常增生，在表皮內(nèi)或表皮-真皮界處形成一些細(xì)胞巢。這些細(xì)胞巢大小不一，并可互相融合。巢內(nèi)黑素細(xì)胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂（包括異常的有絲分裂）較良性色素痣更為常見，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)中有色素顆粒。在侵襲性惡性黑素瘤中，腫瘤細(xì)胞向真皮或皮下組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)。免疫組織化學(xué)染色：腫瘤細(xì)胞S100陽(yáng)性、HMB45陽(yáng)性及MelanA陽(yáng)性。

病理分級(jí)：

1.侵襲深度分級(jí)Clark（1969）在研究了黑瘤侵襲深度與預(yù)后的關(guān)系后，根據(jù)侵襲深度將黑瘤分為5級(jí)。分級(jí)越高預(yù)后越差。

Ⅰ級(jí)：瘤細(xì)胞限于基底膜以上的表皮內(nèi)。

Ⅱ級(jí)：瘤細(xì)胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。

Ⅲ級(jí)：瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層，并進(jìn)一步向下侵犯，但未到真皮網(wǎng)狀層。

Ⅳ級(jí)：瘤細(xì)胞已侵犯到真皮網(wǎng)狀層。

Ⅴ級(jí)：瘤細(xì)胞已穿過真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。

2.垂直厚度分級(jí)Breslow（1970）研究了黑瘤垂直厚度與預(yù)后的關(guān)系，根據(jù)目鏡測(cè)微器測(cè)量的黑瘤最厚部分（從顆粒層到黑瘤最深處的厚度），將黑瘤分為5級(jí)：

小于0.75皮膚惡性黑色素瘤、0.76～1.50皮膚惡性黑色素瘤、1.51～3.00皮膚惡性黑色素瘤、3.01～4.50皮膚惡性黑色素瘤和大于4.50皮膚惡性黑色素瘤。發(fā)現(xiàn)厚度越大預(yù)后越差。這一顯微分級(jí)法，以后被廣泛采用，并被證實(shí)對(duì)判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。

治療

對(duì)早期未轉(zhuǎn)移的損害應(yīng)手術(shù)切除，應(yīng)根據(jù)Breslow深度確定切除皮損周邊正常皮膚的范圍，如果是指（趾）惡性黑素瘤，可采用截指（趾）術(shù)。應(yīng)切除受累淋巴結(jié)，但預(yù)防性淋巴結(jié)切除仍有爭(zhēng)議。肢體動(dòng)脈灌注抗有絲分裂藥物治療肢體黑素瘤有一定療效。對(duì)于發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者可采用聯(lián)合化療和放射治療。生物化學(xué)治療和分子靶向治療具有很大的前景。

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